PTBD术后胆道出血的临床特征及诊治分析

范志勇，孙中杰，胡海田，杜立学，刘青光

(1.陕西省人民医院肝胆外科，陕西 西安 710068；2.西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061)

PTBD术后胆道出血的临床特征及诊治分析

范志勇1，孙中杰1，胡海田1，杜立学1，刘青光2

(1.陕西省人民医院肝胆外科，陕西 西安 710068；2.西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061)

目的 探讨经皮肝穿刺胆汁引流（PTBD）术后胆道出血的临床特征及治疗方法。方法回顾性分析陕西省人民医院肝胆外科2006年4月至2016年3月收治的23例PTBD术后胆道出血患者的首次出血时间、出血原因、治疗方法及效果。结果3例患者首次出血时间1～2 d，胆道造影提示肿瘤组织出血，经保守治愈。15例疑似血管损伤患者首次出血时间(6.9±2.7)d，均行胆道造影、针道造影或血管造影检查。其中，肝动脉分支出血10例，均行动脉栓塞一期治愈9例，1例术后再出血并肝左叶脓肿形成。2例门静脉出血及3例出血部位不明患者经调整引流管，保守治愈。余5例患者胆道出血考虑与瘤组织出血及凝血障碍有关，首次出血时间40 d～11个月，3例经胆道支架置入、PTBD或ERCP治愈，2例经保守治疗后好转。结论PTBD术后胆道出血首次出血时间与出血原因相关，选择合理的介入造影不仅可明确出血部位，亦可施行有效治疗。

经皮肝穿刺胆汁引流；胆道出血；介入放射学

经皮肝穿刺胆汁引流(PTBD)因其微创性及有效性越来越多的应用于胆道恶性梗阻的姑息性治疗、胆道重症感染、胆道疾病的诊断等方面，其潜在并发症包括出血、胆管炎、胆漏、胰腺炎等，发生率约为10%，其中胆道严重出血的发生率约2.3%，常危及生命[1]。为总结PTBD术后胆道出血的临床特征，笔者回顾性分析了2006年4月至2016年3月陕西省人民医院肝胆外科收治的23例PTBD术后胆道出血患者的临床资料，旨在加深对疾病的认识，提高诊断率及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性14例，女性9例，平均年龄(62.5±12.3)岁。病因包括化脓性胆管炎10例，肝门部胆管癌及胆管下段癌5例，胆囊癌3例，胰头癌4例，胃窦癌并胰头胆管侵犯转移1例。其中，10例化脓性胆管炎及3例肿瘤患者仅行PTBD术，余10例肿瘤患者行一侧肝内胆管-胆总管支架置入术及对侧肝内胆管PTBD术6例，行胆总管-十二指肠支架置入内引流及肝内胆管PTBD外引流4例。术后首次出血时间为术后1 d～11个月不等。

1.2 临床表现 引流管内血性引流液14例，引流管周围渗血3例，黄疸7例，腹痛9例，发热6例，黑便12例，腹胀3例。其中反复出血(引流管出血、黑便、腹痛等)4例，出血次数最多4次，合并典型的腹痛、黄疸、呕血或黑便者3例，伴有生命体征不稳定者5例。

1.3 治疗方法 23例患者均给予抗感染、止血、保肝、输血等治疗，并根据出血原因、出血量、生命体征、血常规结果等确定进一步诊断及治疗，包括继续保守治疗及介入诊治。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，所有计量资料以均数±标准差(±s)表示。

2 结 果

2.1 出血原因及特征 3例患者考虑PTCD+胆道支架术后肿瘤组织出血，首次出血时间为术后1～2 d，外引流液为少量含胆汁的淡血性液体，胆管造影提示胆管内充满血栓。15例患者(包括13例PTBD及2例PTBD+胆道支架置入术)首次出血时间5～14 d，平均(6.9±2.7)d，经胆道造影、针道造影或血管造影检查提示肝动脉损伤8例，门静脉损伤2例，5例出血部位首次造影不明确，其中2例术后再出血，急诊再次血管造影提示肝动脉分支出血。其余5例患者首次出血时间为40 d～11个月不等，胆道造影及化验复查考虑肿瘤进展、支架不全梗阻3例，肿瘤多发转移、肝功能不全并凝血功能障碍2例，考虑出血与肿瘤破溃、支架对胆管及周围血管慢性损伤、凝血障碍等有关。

2.2 治疗 3例早期胆道出血患者给予通畅胆道引流、抗感染、止血、输血浆及红细胞等治疗后出血停止。15例患者中5例因生命体征不稳定直接行肝动脉造影，余患者首先行胆道及针道造影，无异常发现时行动脉造影。8例诊断为肝动脉出血，其中1例因反复出现淡血性胆汁及引流管周围大量渗血，曾误诊为皮下血管或肋间血管损伤而单纯缝扎止血，后因周期性出血并出现黑便、血压下降急诊行肝动脉造影检查，以上均调整PTCD引流管，并行肝动脉明胶海绵+弹簧圈栓塞，7例成功止血，1例栓塞术后11 d再次胆道出血，并寒战高热，CT提示肝左叶坏死并脓肿形成，再次行肝动脉造影及间接门静脉造影提示肝左动脉出血，门静脉左支血栓形成，行肝左动脉弹簧圈栓塞+肝脓肿穿刺引流术，经广谱抗感染、支持、引流后治愈。5例患者首次造影出血部位不明，其中2例因再次出血后急诊行肝动脉造影提示肝动脉分支出血，行弹簧圈栓塞术后治愈，余3例及2例门静脉出血患者均经保守治愈。PTCD术后远期出血5例，CT提示支架内软组织影3例，2例再次行胆道支架置入+胆管外引流术，1例行ERCP+ENBD术，出血控制；余2例肿瘤多发转移、肝功不全，凝血障碍者给予止血、保肝、纠正凝血功能紊乱等治疗好转。

3 讨 论

胆道出血是由于胆道系统及血管间形成异常交通或瘘而引起的复杂的临床表现，诊断及治疗较困难。随着介入诊疗操作的增加，与之相关的医源性胆道出血成为最主要的原因[2]。PTBD术后医源性胆道出血的发生率为2%～10%[3]，胆道大出血约占2.3%[1]，常见原因包括：肝动脉胆道瘘，门静脉胆道瘘，凝血功能障碍，假性动脉瘤，肿瘤出血及少见的肝静脉胆道瘘[1-4]。有报道提示对于胆道系统恶性肿瘤，PTCD术后引起的胆道出血多与引流管或胆道支架损伤血管或肿瘤侵犯进展有关[5]。本组病例中，胆道出血以PTCD引起的血管穿刺伤为主，共15例，胆管炎较胆管肿瘤更多见，可能与胆管扩张不明显，胆管及周围组织水肿有关，研究也显示在肝内胆管不扩张及合并肝硬化的情况下，PTBD的并发症发射率明显提高[1]。3例早期胆道出血考虑自膨式支架对瘤体内血管直接损伤有关，5例远期胆道出血均为肿瘤患者，考虑与肿瘤进展后坏死出血、引流管及胆管支架对肿瘤组织及周围血管的慢性损伤、凝血障碍有关。早期的报道指出，继发于PTBD的血管并发症发生率高达33%，因此行PTCD时获得安全的穿刺道尤为重要。在经肝穿刺胆管，特别是要放置引流管时应避免穿刺中央大的胆管，因大的胆管往往伴有较大或更密集的血管，损伤概率较高[6]。超声引导下PTCD术可准确的穿刺靶胆道，从而避免操作过程中的血管损伤，但其较DSA下对胆道状况的整体评估效果较差。

本组病例提示胆道首次出血的时间与出血原因有一定关系。Gandhi等[3]研究显示PTBD相关的医源性胆道出血约发生于术后6 d，本组病例中考虑血管损伤的15例患者首次出血时间约为(6.9±2.7)d，结果近似，可能与早期穿刺道周围肝组织的弹性较好，随着时间的延长，针道周围组织水肿、弹性减低，血液沿针道进入胆道有关。3例术后1～2 d发生的出血均考虑与瘤体破裂，血液快速进入胆道并形成广泛血凝块有关，发现较早。本远期的胆道出血5例，与PTCD操作关系较小，考虑与肿瘤进展、肿瘤自发出血、引流管或支架刺激肿瘤出血等有关，因此出现时间较晚。也有研究报道，动脉瘤的形成为远期胆道出血的主要原因[7]，与报道的差异可能是与患者的基础疾病不同有关。

PTBD术后肿瘤组织出血或因凝血功能障碍导致的出血，胆道出血量较少、血流动力学稳定则以保守治疗为主，但需保持通畅胆道引流，清除胆道内血凝块，预防胆管梗阻引起的并发症，本组10例患者经保守治疗成功止血。对于怀疑有肝内动脉分支损伤，特别是在血流动力学不稳定情况下，肝动脉造影应为首选。在明确动脉出血的情况下，应考虑高选择性动脉插管行弹簧圈栓塞术，栓塞应由远及近越过出血部位以预防侧枝血液回流出血[8]。如果没有明确的出血，则需行选择性肝动脉造影，包括在PTBD在位及拔除后的造影比较。仔细检查临近穿刺胆道的动脉，任何临近引流管的异常的动脉造影均应怀疑为出血的来源，特别是静脉损伤已经被排除时[6]。如有患者仍有持续性出血但造影没有明确动脉或静脉损伤时，应调整现有引流管，可行肝固有动脉或肝段动脉的栓塞减少肝脏灌注减少出血[8]。本组病例明确肝动脉损伤10例，7例经栓塞治疗一期治愈，另2例为第二次造影后明确，均行动脉栓塞治疗，1例首次栓塞术后再次出血，行二次动脉造影及栓塞、肝脓肿引流术后治愈。分析以上原因，可能与肝动脉出血暂时停止或出血量较小，无法观察到造影剂外溢现象以至于漏诊，1例栓塞后再次出血并肝脓肿形成考虑与弹簧圈移位及可能对动脉损伤程度评估不足有关，另外合并门静脉分支损伤或局部炎症致门静脉分支血栓形成引起的肝脏双重血供阻断是肝脏坏死、脓肿形成的可能原因。Peynircioglu等[5]认为在肝动脉状况不明的情况下行门静脉栓塞有肝脏缺血坏死可能。因此在行肝动脉造影检查时尽量选择出血时进行，行选择性或超选择性动脉造影有助于提高靶血管造影剂灌注量，提高出血的发现率；此外，要了解肝动脉变异，否则变异血管出血时常规造影难以发现；在行血管栓塞时，必要时评估伴随的肝动脉或门静脉的通畅性。

对于PTBD术后怀疑静脉损伤且生命体征稳定的情况下，可先经PTCD引流管造影检查，术中在导丝的引导下自胆道开始边退引流管边注射造影剂，可能发现针道上的血管损伤。PTBD术后合并静脉血管损伤(主要为门静脉)时，因静脉压力较低，在调整引流管后，经保守治疗多可自愈。本组2例门静脉损伤及3例出血部位不明的患者均经保守治疗后痊愈，亦可能与出血量少，血管损伤程度小有关。对于门静脉胆道瘘引起的胆道大出血，特别是生命体征不稳定时，只有立即封闭胆道血管瘘口才能达到有效止血，但因为门静脉出血定位困难且缺乏直接达门静脉的通路，所以诊断及治疗较困难[6]。Peynircioglu等[5]认为根据出血局部的解剖特点选择胆道覆膜支架置入术或门静脉穿刺并支架置入术可作为治疗门静脉-胆道瘘引起胆道出血的方法。暂时性的球囊扩张封堵胆管-血管瘘口也是有效的止血方法[9]。

笔者认为，PTBD引起的医源性胆道出血有增加趋势，明确胆道出血的来源、血管损伤的类型及部位是治疗的前提，胆道造影、针道造影及血管造影是明确诊断的关键。

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B

1003—6350（2016）23—3910—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.041

2016-06-13)

陕西省科学技术研究发展计划项目（编号：2014K11-03-03-11）

范志勇。E-mail：fzy4825099@163.com