利妥昔单抗与自身免疫性疾病

2016-03-09张慧儒吕会新

河北医药 2016年16期

张慧儒　吕会新

·综述与讲座·

利妥昔单抗与自身免疫性疾病

张慧儒吕会新

利妥昔单抗( rituximab，RTX)，又名美罗华，它是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，它通过阻断CD20单克隆抗体而起作用，最早被用于淋巴瘤的治疗。随着其作用机制进一步认识，逐渐被用于一些自身免疫性疾病以及一些难治、复发的肾病综合症的治疗。为了加深对利妥昔单抗的认识，本文就其在自身免疫性疾病方面的应用做一综述。

利妥昔单抗;肾病;狼疮性肾炎;免疫性血小板减少性紫癜

利妥昔单抗(rituximab，RTX)，又名美罗华，是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，通过基因重组技术研究成功，是最先被用于治疗肿瘤的单抗。它由人IgG1抗体Fc段和鼠CD20单克隆抗体Fab段构成。其宿主效应机能由人源性区域介导产生。它由氨基酸1 328个组成，144 000的相对分子量，由可变区Fab即抗鼠CD20单克隆抗体和恒定区Fc片段即人IgG1抗体组成。美罗华可以和成熟B淋巴细胞和前B细胞膜表面的CD20抗原特异性结合，引起免疫反应，而该反应在成熟后B淋巴细胞、造血干细胞等其他正常组织中不存在。自1997年美罗华获FDA批准上市后，已在临床及科研中显示了很好疗效，大大提高了淋巴瘤的缓解率和生存时间。利妥昔单抗是最早成功应用于治疗恶性肿瘤的单克隆抗体之一。近年来，它的应用范围被进一步推广，包括难治性和复发性肾病综合征等。由于免疫性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,ITP)常伴有功能异常的B细胞，产生异常的血小板抗体，出现了ITP。此异常的B淋巴细胞可以被利妥昔单抗清除，所以利妥昔单抗可用于治疗难治、复发的ITP的治疗。在狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)、风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)等疾病中应用也很广泛。淋巴瘤(Lymphoma)是临床上一种常见的恶性肿瘤，其中不到10%是非霍奇金淋巴瘤(Non—Hodgkin lymphoma，NHL)，但该病的预后极差，病死率很高。现就美罗华在自身免疫性疾病等方面的应用做一综述，使大家对其有更深刻的认识。

1　利妥昔单抗作用的机制

前已述及，利妥昔单抗是一种人鼠嵌合型的单克隆抗体，它主要表达于成熟的B淋巴细胞和前B淋巴细胞表面，它可以识别B细胞表面CD20的特有抗原。美罗华由人IgG1抗体Fc片段和鼠可变区Fab段构成，可以参与人体B淋巴细胞介导的多种免疫反应。现认为，利妥昔单抗对B淋巴细胞的作用主要通过以下机制：(1)补体依赖的细胞毒作用(CDC)：通过C1q激活补体，导致级联反应，形成膜攻击复合物，导致表面带有CD20的B淋巴细胞溶解；(2)抑制细胞增殖和诱导B淋巴细胞凋亡：可以启动caspase-3信号转导通路从而诱导细胞发生凋亡；(3)ADCC(抗体依赖的细胞毒作用)：可以诱导单核细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞通过Fc受体与利妥昔单抗的Fc段结合而聚集，导致B淋巴细胞溶解。另外，已有其他实验证实利妥昔单抗可以激活特异性细胞T细胞增殖，诱导白血病细胞发生凋亡[1-3]。

2　利妥昔单抗与肾脏病等自身免疫性疾病

人们普遍认为，肾病的发生与T细胞免疫异常相关。大量的实验也证实了肾病患者与机体内外存在T细胞异常激活、功能失调及细胞因子分泌异常密切相关。迄今为止，已有充足证据表明，肾病综合征(nephrtic syndrome，NS)的发生与B细胞介导的免疫反应也有重要关系。认为可能是通过B细胞与T细胞相互作用产生或B细胞直接分泌的细胞因子，使肾小球通透性增加，导致蛋白尿产生增加。还发现，在NS缓解时，B细胞总数减少；B细胞减少时，肾病综合征缓解，因而B细胞成为了肾病综合征的治疗的焦点之一。目前，随着对B细胞及其作用机制的深入，利妥昔单抗的研究和应用领域已从既往的肿瘤向现在的肾病综合征、免疫性血小板减少性紫癜[4]、类风湿性关节炎[5]、狼疮性肾炎[6]等。

3　利妥昔单抗在肾脏病中的应用

3.1微小病变性肾小球肾炎(McGN)2007年Smith[7]曾成功的应用于临床并报道了McGN患者。该患者3岁时发病，属激素敏感型，由于肾病频繁复发，肾穿提示肾小球微小病变，应用多种免疫抑制剂仍无好转，给予利妥昔单抗RTX 375 mg/m2静脉注射1次，2weeks症状明显减轻：蛋白尿消失，水肿明显减轻。Guigonis等[8]应用利妥昔单抗治疗了20余例肾病的患者，其中16例为McGN，3例为FSGS。均给予利妥昔单抗用量为375 mg/m2静脉注射，连用了2～4次。应用后其中19例有效，也说明了利妥昔单抗治疗肾病的有效作用。另有人报道应用RTX治疗McGN缓解的病例[9,10]，均收到了很好的疗效。

3.2IgA肾病马凤申等[11]报道应用利妥昔单抗治疗IgA肾病。患者为21岁女性，IgA肾病病理分类采用Hass分级，病理诊断为IgA肾病Ⅱ期，应用激素及环孢素、环磷酰胺等免疫制剂治疗无效，给予美罗华375 mg/m2静脉注射，连用了4次，1个月后复查尿蛋白由应用前的2.89 g/d降至0.97 g/d，血清白蛋白由治疗应用美罗华前的28.7 g/L升至38.7 g/L，血肌酐由210 μmol/L降至156 μmol/L；治疗半年后随诊，尿蛋白0.22 g/d，血清白蛋白41.4 g/L，血肌酐146 μmol/L。明显好转。近年研究表明，IgA肾病的发病是由于存在大量的铰链区缺陷的IgA1分子，这种分子是由B淋巴细胞产生，所以美罗华对IgA肾病治疗是有效的[11]。

3.3特发性膜性肾病据朱碧溱等[12]报道1例10岁膜性肾病患者，经泼尼松正规治疗半年无好转，给予肾穿证实为特发性膜性肾病，给予正规剂量泼尼松联合美罗华375 mg/m2静脉注射，连用了4次。用后1周尿蛋白即明显下降，4周后尿蛋白由用美罗华前的2.15 g/d降至1.23 g/d，8周后尿蛋白降至0.27 g/d，B淋巴细胞亚群数量由用美罗华前的13%降为第一次0。随诊半年，尿蛋白持续阴性，随诊半年后降至8%，已停用激素。分析其原因考虑与B淋巴细胞介导免疫复合物在肾小球上皮侧沉积导致滤过屏障受损，发生蛋白尿有关。另外，国外学者也有应用美罗华治愈特发性膜性肾病的报道[13,14]。

3.4狼疮性肾炎周志轩等[15]报道了12例狼疮性肾炎(LN)患者，所有患者均给予激素+免疫抑制剂治疗无好转，SLE活动指数评分[16](systemic lupus erythematosis disease activity index，SLEDAI)>9分，提示临床活动，给予美罗华治疗1个疗程，4周后10例患者外周血B淋巴细胞显示为0。用药12个月后随访，ANA、ds-DNA阴性和C3、C4转为正常；1例LN Ⅴ型的患者尿蛋白定量由以前的5 g/d降至1.5 g/d。分析其原因考虑LN与类风湿性关节炎一样同属于自身免疫性疾病，该病中B淋巴细胞作为自身抗原不断的活跃增殖，产生大量的IL-10、IL-6、TNF和自身抗体如ANA、ds-DNA等，美罗华通过杀死B淋巴细胞从而控制LN的病情进展的[17,18]。

3.5免疫性血小板减少性紫癜朱愿超等[19]观察了31例免疫性血小板减少性紫癜(ITP)患者，患者中位数年龄在36(16～56)岁；男11例，女20例，所有患者均经激素治疗无效，均给予切除脾脏、应用丙种球蛋白、免疫制剂等治疗无效，给予美罗华375 mg/m2静脉注射，每周1次，连用4周后评价疗效，疗效判定标准参考ITP国际工作组专家共识[20]。其中完全有效、血小板上升达100×109/L 12例，有效、血小板在(50～100)×109/L 7例，应用前CD19/CD20细胞数为(220～450)×106/L,4周后CD19/CD20细胞数降为(0～8)×106/L，总有效率达到了61.29%。表明美罗华对ITP患者有效，分析与ITP时B淋巴细胞活性异常增高[21]以及美罗华可以清除ITP患者体内的血小板特异性抗体有关[22]。

3.6类风湿性关节炎美罗华很早就用于类风湿性关节炎的治疗。卞正巧[23]观察了64例患者，将患者随即分为A组美罗华组和B组甲氨蝶呤组，2组均停用抗风湿药物1周后，A组分别给予美罗华300 mg、800 mg、800 mg、800 mg，分别于间隔7 d静脉滴注；甲氨蝶呤组第1次给予10 mg口服，1周后给予第2次15 mg，第3周、第4周分别给予15 mg，治疗16周后观察疗效。美罗华组无论从疼痛指数、肿胀时间、晨僵持续时间、血沉速率、C-反应蛋白等方面均有明显好转，二者差异具有统计学意义。并且，活动指数(DAS28)显示，0周美罗华和甲氨蝶呤组分别为5.7±2.6和5.9±2.3，8周后分别2.2±1.4和4.8±1.6，16周后分别为1.4±1.3和4.2±1.5。表明美罗华治疗类风湿性关节炎较传统方法有效。有学者研究报道B细胞在RA疾病的发病过程中起着非常重要的作用，B细胞可以产生多种自身抗体，受刺激后分泌TNF-α[24,25]。美罗华正是基于此种机制清除B细胞进而发挥抗炎作用的。

3.7淋巴瘤淋巴瘤(lymphoma)是临床常见疾病，它主要起源于淋巴网状系统，并以淋巴结或结外部位淋巴组织为多发部位。可以分为非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin’s lymphoma,NHL)和霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)两大类，其中NHL主要来源于B细胞淋巴瘤。随着大样本病例研究，R-CHOP和CHOP方案被看作治疗淋巴瘤的根治性方案。路晓辉[26]观察了102弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)患者，其中51例给予R-CHOP联合方案，Ann Arbor分期分别为:17例Ⅱ期，15例Ⅲ期，19例Ⅳ期；常规组给予CHOP方案，Ann Arbor 分期：Ⅱ期19 例,Ⅲ期18 例,Ⅳ期14 例。化疗1个疗程后联合组32例达到完全缓解，13例达到部分缓解，4例达到病情稳定，2例病情恶化，总有效率为88.24%；常规组，21例达到完全缓解，13例达到部分缓解，11例病情稳定，6例病情恶化，总有效率为66.67%，2组比较差异有统计学意义(P>0.05)。2组均有不同程度的副作用，如：骨髓抑制、恶心呕吐、肺部感染、脱发等，2组比较无统计学意义(21.57%对25.49%，P>0.05)。可见，淋巴瘤的治疗日益被大家所接受。另外，还有许多报道均提示R-CHOP方案联合化疗可以提高弥漫大B细胞淋巴瘤的缓解率和治愈率[27,28]。目前美罗华成为了治疗DLBCL患者的标准方案。

4　不良反应

多数患者对美罗华都能够耐受，未出现严重的不良反应。据杜中艳[29]观察了50例淋巴瘤患者，所有患者均符合淋巴瘤相关诊断标准,均给予美罗华化疗。入组患者中包括15例套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)，25例滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)，10例Burkitt淋巴瘤。经给予美罗华规律应用后，其中患者达到有效缓解25例，病情得到部分缓解10例，6例患者病情比较稳定，另有3例患者病情有所加重。2例患者在用美罗华后出现发热反应，但温度不超过39℃，4例患者有不同程度的皮疹，经对症治疗后均达到了缓解。李娜[30]观察美罗华联合CHOP方案治疗弥漫大B细胞淋巴瘤患者15例，根据血液病诊断及疗效标准，完全缓解的8例，部分缓解的5例，病情稳定但未缓解2例。应用美罗华后2例出现高热，11例恶心、呕吐，1例喉头发痒，9例出现骨髓抑制。除骨髓抑制比较重外，均给予减慢输液速度、抗过敏等对症治疗后明显好转，但感染的发生率不高。预后均比较好。总之，该药比较贵重，自费药物，应用之前需要向患者做好解释工作，打消其焦虑和期望值过高的心态；若遇发热患者给予多喝热水，退热镇静治疗是必须的；若有恶性呕吐的，及时给予止吐对症等治疗；发作时降低输液速度等措施，多数不良反应都是可以避免的。

通过上述成功病历，进一步证明了利妥昔单抗治疗可以用于自身免疫性疾病的治疗，并且是安全有效的，这为应用免疫抑制剂或激素治疗无效或复发的自身免疫性疾病提供了一个很好的思路。但美罗华在治疗自身免疫性疾病时一般很少单独用药，它多数是和激素或免疫抑制剂联合用药，这就涉及到了一个联合用药的时机问题，联合用药的适应症和禁忌症，避免造成不必要的浪费，如何联合用药，联合哪一类免疫抑制剂，联合用药的剂量，以及联合用药的方式等问题，仍有待于进一步研究，提出更合理的方案，达到最佳疗效。

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050011河北省石家庄市第一医院血液内科(张慧儒),营养科(吕会新)

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