小儿先天性冠状动脉瘘介入治疗的护理

刘云黎

400014　重庆市　重庆医科大学儿童医院心血管内科



小儿先天性冠状动脉瘘介入治疗的护理

刘云黎

400014重庆市重庆医科大学儿童医院心血管内科

摘要目的：探讨经导管介入治疗冠状动脉瘘患儿的护理方法，以提高介入治疗的成功率。方法：选择我院2006年1月～2012年12月12例介入治疗冠状动脉瘘患儿，做好充分的术前准备及心理护理；术中术后严密监护心电图、血压及血氧饱和度的变化；观察和预防术后并发症。结果：12例患儿成功封堵，成功率为100%。3例患儿试封堵时出现心电图ST段改变。术后即时造影，3例有少量残余分流，1例提示三尖瓣中度反流。结论：经导管介入治疗冠状动脉瘘创伤小、安全、有效，精湛的手术与精心细致的护理是保证手术成功的关键。

关键词冠状动脉瘘；先天性，心脏病；介入治疗；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.033

The nursing of interventional therapy of pediatric congenital coronary artery fistula

LIU Yun-li(Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400014)

Key wordsCoronary artery fistula;Congenital heart disease;Interventional therapy;Nursing

冠状动脉瘘(CAF)也称为冠状动-静脉瘘，由Krause在1865年首次报道。冠状动脉瘘是一种罕见的心血管畸形，约占心导管检查患者的0.1%～0.2%[1]。国内有散在成人和儿童的病例报道，但病例仍较为少见[2]。目前认为CAF是由于心脏胚胎发育过程中心肌窦状间隙未能退化而持续存在所形成的冠状动脉主干或其分支与心脏或血管间的异常通道。CAF临床表现症状轻重取决于分流部位、分流严重程度以及是否合并其他心脏畸形。CAF自然闭合的机会很少，故一旦确诊，均应早期治疗，以防发生感染性心内膜炎、瘘破裂、心肌梗死及猝死的可能性。关闭瘘管的方法包括经导管封堵治疗和外科手术治疗。外科开胸手术治疗创伤大，术后恢复时间较长。近年来，随着先天性心脏病介入治疗技术的迅速发展，经导管介入方法得以广泛应用。我院2006年1月～2012年12月应用cook弹簧圈、Amplatzer型动脉导管未闭蘑菇伞堵闭器、Plug异常血管堵闭器和对称型膜周部室间隔缺损堵闭器介入治疗先天性CAF患儿12 例，效果满意，现将护理方法报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患儿12例，其中男7例，女5例。年龄2岁1个月～12岁3个月。体质量10.5～30 kg。所有病例均经临床心电图、心脏X线片及超声心动图检查证实为先天性CAF。右冠状动脉右房瘘3例，右冠状动脉右室瘘7例，左冠状动脉右房瘘1例，左冠状动脉右室瘘1例。2例患儿因反复肺炎，基层医院听诊发现心脏杂音，经超声诊断发现；2例患儿因胸闷、气促就诊，门诊以“心肌炎”收入院；其余8例患儿无明显症状，体检时发现心脏杂音后经超声诊断发现。

1.2介入治疗方法患儿均在术前完善相关检查，尤其是12导联心电图很重要，观察ST段及T波，以便在试封堵时作对照。患儿在静脉复合骶管神经阻滞麻醉下按照先天性心脏病介入治疗常规进行手术。穿刺患儿右侧股动脉及股静脉，进行左右心导管检查，主动脉根部造影。根据造影及各项检查结果，选用合适的导管和钢丝建立输送轨道，采取经动脉系统送入或经静脉系统逆行送入长鞘和堵闭器堵闭法。当确定封堵器位置合适后将其完全释放，听诊心脏杂音消失，冠状动脉造影证实完全堵闭，无残余分流，且未影响冠状动脉分支，拔出导管及动脉鞘，加压包扎穿刺点。

2结果

本组12例患儿均封堵成功，成功率为100%。其中1例选用cook弹簧圈堵闭，5例选用Amplatzer型动脉导管未闭蘑菇伞堵闭器堵闭, 6例选用对称型膜周部室间隔缺损堵闭器堵闭。3例患儿试封堵时出现心电图ST段改变，将堵闭器收回，调整位置后重新释放。术后即时造影，9例无残余分流，3例有少量残余分流，1例提示三尖瓣中度反流。术后24，48 h及1，3，6，12个月心电图复查，无ST段改变。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理术前主动与患儿及家长沟通，讲述手术的优点、简单经过及成功案例，让家长及年长儿了解手术的必要性、安全性及注意事项，并提前告知术中及术后可能发生的并发症及其预防方式，减轻家长及年长儿的心理负担及紧张情绪。本组患儿家长能够配合介入手术。

3.1.2术前评估主要评估内容有体温、心率、心律、血压、血氧饱和度、心电图、心脏杂音、足背动脉搏动情况及四肢循环情况，为术后护理观察对比提供依据。

根据水库权属、规模、功能、供水关系等情况，推行县级集中管理、乡镇区域化集中管理、产权单位自主管理、经营主体包干管理四种水库安全运行管理模式。同时加快推进水库工程管养分离，积极推广 “以大带小”“小小联合”，提升集约化、专业化、物业化管理水平。

3.1.3术前准备协助患儿完成心脏彩超、心电图、胸片、交叉合血等检查。术前1 d行双侧腹股沟区域备皮，检查皮肤完整性，发现有皮疹、溃烂及时报告医师进行处理，术前一晚沐浴更衣。训练患儿在床上大小便。进导管室前排空小便。术前不做股动脉和股静脉穿刺，以免损伤血管或形成血肿，影响介入穿刺的成功率。术前禁食6 h。为避免在低血糖状态下影响心肌收缩及血压，对<6个月婴儿禁食时间不超过4 h[3]。在患儿左上肢建立静脉通道，遵医嘱术前补液，禁食2 h后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。术前1 d口服阿司匹林3～5 mg/kg。准备手术用药及物品，并备好抢救药品和物品。

3.2术中护理该组患儿全部实施静脉复合骶管神经阻滞麻醉，术中保持呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧。术中进行心电监护，严密观察心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度的变化，发现异常及时通知医师和麻醉师处理。术前充分肝素化(100 U/kg)，防止术中冠状动脉血栓形成。术中严密观察心电图并观察患儿有无胸闷、胸痛临床表现，主要原因在冠状动脉瘘的封堵操作中，导管容易损伤冠状动脉，导致血栓形成、冠状动脉闭塞，心电图有心肌缺血的表现。另外，放置封堵器的位置也可影响冠状动脉的血流[4]。释放封堵器前，观察患儿心电图变化，尤其是ST段改变，观察15～30 min后无异常, 即可释放堵闭器。本组3例患儿试封堵时出现心电图ST段改变，将堵闭器收回，调整位置后重新释放。术中若封堵器脱落或有较大量残余分流, 需立即做好急诊手术准备。

3.3术后护理

3.3.1卧位及制动全麻患儿术后去枕平卧头侧位，鼻导管吸氧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后可睡枕头。术侧肢体制动24 h，穿刺处局部用弹力绷带加压包扎止血。观察切口有无渗血及皮下血肿，有皮下血肿者予盐袋压迫，注意穿刺肢体皮肤颜色、温度。对于躁动、哭吵不安的患儿可按医嘱予镇静剂。术后3 d内禁用水洗穿刺部位。

3.3.2生命体征的监测术后6 h特级护理，持续心电监护，监测患儿心率、心律、血氧饱和度、血压的变化并记录。由于术前禁食，加上小儿血管细且扭曲，手术难度大、时间长，易引起血压波动。因此须在术后24 h加强血压监测，15～30 min 监测1次[5]。病情平稳后，改为二级护理，并继续观察患儿病情变化，发现异常立即报告，积极处理。

3.3.3病情观察观察患儿面色、口唇、甲床是否红润；神志变化；足背动脉搏动是否有力、对称；观察尿量及尿色；避免患儿哭闹及烦躁不安，尽量安排患儿平时依赖的家属陪伴、安抚，必要时予以药物镇静；重视年长儿的自觉症状，如胸闷、心悸、呼吸困难等不适，警惕堵闭器脱落。

3.3.4饮食患儿麻醉未完全清醒前禁食。麻醉完全清醒后，饮少量温开水，若无呕吐及呛咳发生，则进食流质饮食，少食多餐，逐步过渡到正常饮食。术后鼓励患儿多饮水以利于造影剂的排泄。

3.3.5术后活动告知家长切勿自行移动患儿术侧肢体或过早活动，24 h后下床轻微活动。术后3个月患儿避免剧烈运动，尤其是防止撞击胸部。

3.3.6术后检查术后2 h复查凝血五项，术后第1天复查尿常规、血常规、心电图、心脏彩超。术后1，3，6，12个月来院复查心电图、胸片和心脏彩超。以后每年复查1次，共5年。

3.4术后并发症的观察及护理

3.4.1穿刺部位血肿小儿处于发育阶段，血管管径细，动静脉距离近，加上患儿的不合作，易引起穿刺点出血及皮下血肿，严重者可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。因此，手术结束导管取出后的止血很重要。将左手四指并拢(大拇指除外)，用指腹在穿刺点及近心端1～2 cm处压迫止血，静脉穿刺压迫10 min左右，动脉穿刺压迫15～20 min左右，然后用弹力绷带加压包扎止血。本组有1例患儿术后2 h穿刺部位渗血，出现皮下血肿，立即给予压迫止血20 min，更换敷料后重新用弹力绷带加压包扎，并用0.5 kg盐袋压迫止血6 h，血肿逐渐吸收，未发生不良后果。

3.4.2溶血溶血是一种严重的并发症，主要与术后残余分流有关，高速血流撞击封堵器的金属网眼造成红细胞机械性的破坏所致。溶血常发生于术后1～24 h内[6]。患儿表现为精神食欲差，皮肤及巩膜黄染，可伴发热，血色素下降，小便颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色样尿。因此，术后24 h内应加强病情观察，术后有残余分流者，注意观察尿色及心脏杂音的变化，注意皮肤黏膜有无黄染。当发现患儿发生溶血时，及时报告医师。按医嘱补液、使用激素及碳酸氢钠碱化尿液，嘱患儿卧床休息，多饮水，多排尿。术后3 d内每天送检尿常规，必要时送检血常规，以便及时发现病情变化，及时处理。本组有3例患儿术后出现少量残余分流，但未发生溶血，术后1个月复查超声心动图无残余分流。

3.4.3心律失常心律失常的发生可能与冠状动脉瘘部和封堵器影响到的范围有关。心律失常在术中或术后均可发生，主要由于术中导管、导丝的刺激或损伤心内膜所致。试封堵时密切关注心电图变化，发现心律失常尤其是室性心动过速，立即收回堵闭器。术后2～3 d持续心电监护，严密监测患儿心率、节律情况并记录，每日做1次12导联心电图，注意患儿有无心悸、胸闷、头晕等不适症状，发现异常及时报告医师，给予相应处理：嘱患儿卧床休息，避免剧烈活动；给予间歇低流量吸氧；备好除颤仪及急救药物；持续心电监测至症状消失；遵医嘱使用白蛋白、甲基强的松龙、磷酸肌酸等药物，以达到消除心肌水肿、营养心肌、改善心肌缺血的目的。本组患儿术后无心律失常发生。

3.4.4急性心肌梗死急性心肌梗死多由于堵塞装置位置不佳或移位，阻塞正常冠状动脉或相关的侧支血管，或由于血栓聚集在封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支闭塞[7]。术后患儿卧床休息，严密观察血压、心率、心律变化及心电图有无ST-T改变，检测心肌酶谱、肌钙蛋白变化。了解患儿有无胸闷、胸痛、心悸等情况。保持大便通畅，嘱患儿勿用力排大便，以免加重心脏负担，发生意外。备好各种抢救药品及器械。对急性心肌梗死者注意呼吸或心搏骤停，立即派人通知医师，护士不得离开患儿，并立即采取人工呼吸或胸外心脏按压等措施，以免贻误抢救时机。

3.4.5栓塞CAF瘘管多数有一定程度的扭曲，又因患儿血管细、手术难度大、手术操作时间过长等因素均可导致血栓形成。继发性血栓的形成是CAF术后最常见的并发症，因此术后密切观察患儿有无呼吸困难，术侧肢体麻木、疼痛，鼓励患儿术后24 h下床轻微活动，并观察肢体活动情况。术后每日做床旁心电图观察心肌有无缺血征象。如果患儿出现肢端苍白、皮温变凉、足背动脉搏动弱，则提示有股动脉栓塞的可能，应及时报告医师，必要时溶栓治疗。为预防血栓形成，术后患儿口服阿司匹林6个月，告知家长患儿服药期间观察有无牙龈出血、皮下出血点等，如有不明原因的出血应立即就诊。本组患儿均未发生栓塞。

3.4.6堵闭器脱落堵闭器脱落是先天性心脏病封堵术的严重并发症之一，常见于房间隔缺损封堵术，少见于动脉导管未闭及CAF封堵术，多发生于封堵术中或24 h内，常因封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当所致。尽管此并发症极为罕见，一旦堵闭器脱落可造成猝死，应提高警惕。术后初期限制患儿剧烈活动。密切观察患儿病情变化，有无心慌、气短等不适，及早发现，积极术前准备，行外科手术取出堵闭器。本组病例均堵闭成功，未发生堵闭器脱落。

4小结

CAF是指在主动脉根部起源正常的冠状动脉与心房、心室、肺动脉、冠状静脉窦、上腔静脉之间有异常瘘道相通的先天性畸形。本病是一种比较少见的先天性心血管畸形，但在先天性冠状动脉畸形中则是最常见的一种冠状动脉畸形。大约每5万例先天性心脏畸形患者中有1例CAF[8]。CAF在儿童时期大部分不出现症状，但自然闭合概率极低，随着年龄的增长可出现多种严重并发症，故一旦确诊，多主张早期治疗[1]。经导管介入治疗CAF是一种创伤小、安全性高、临床疗效确切的治疗手段，必须严格掌握适应证，遵守手术操作规范。术前做好充分的准备及心理护理，消除患儿及家属的精神压力和心里负担，术中术后严密的监护和病情观察及术后并发症的观察护理是保证治疗成功的重要因素。严密观察病情，注意心律、心率、血压、心脏杂音、心电图ST-T段和T波的改变。只有精心细致的护理，才能保证介入治疗的成功，缩短患儿住院天数，提高家属和病患的满意度。

参考文献

[1]杨思源，陈树宝.小儿心脏病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012：410-411.

[2]匡锋，周新民，胡建国，等.先天性冠状动脉瘘的外科观察[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010,17(1):22-24.

[3]周爱卿.先天性心脏病心导管术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：689.

[4]王青.冠状动脉瘘导管封堵术的护理[J].海南医学,2011,22(3)：72-73.

[5]吴雪英，沈咏芳.1例小儿冠状动脉瘘联合室间隔缺损的围术期护理[J].全科护理,2013,11(5):1436-1437.

[6]周爱卿.先天性心脏病心导管术[M].上海：上海科学技术出版社，2009：693.

[7]张藜.一例先天性巨大冠状动脉右室瘘患者介入治疗的护理体会[J].护士进修杂志，2011,26(4):383.

[8]周诚，王国华，肖诗亮，等.先天性冠状动脉瘘的外科治疗[J].华中科技大学学报(医学版),2012,41(4):470-471.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-01-23)

基金项目：国家临床重点专科建设项目经费资助(2013544)

刘云黎:女,本科,主管护师