58例急性主动脉夹层临床特征及误诊分析

王海艳，朱正炎

(北京市顺义区医院心内科，北京 101300)

58例急性主动脉夹层临床特征及误诊分析

王海艳，朱正炎

(北京市顺义区医院心内科，北京 101300)

目的 分析急性主动脉夹层的临床特征及误诊情况，提高临床医师早期诊断意识。方法回顾性分析我院2003年1～4月收治的58例急性主动脉夹层患者的临床资料。结果58例中有49例(84.5%)诊断为高血压，35例(60.3%)以突发的撕裂样疼痛为主。D-二聚体、胸片、超声心动图、主动脉CT、磁共振检查敏感性分别为87.5%(21/24)、28.6%(8/28)、45.2%(14/31)、100.0%(53/53)、100.0%(2/2)。首诊误诊率高，为44.8%。结论高血压是主动脉夹层的主要危险因素；急性主动脉夹层临床表现复杂多样；临床怀疑主动脉夹层应尽早行主动脉CT或磁共振检查确诊。

主动脉夹层；高血压；诊断；误诊

急性主动脉夹层(Aortic dissection，AD)是由于主动脉中层的退行性病变或者囊性坏死导致内膜撕裂，血液从主动脉内膜的撕裂口进入主动脉中层，并在血流压力的驱动下沿血管长轴方向分离动脉中层，导致主动脉夹层的形成。本病的急性期是指发病至两周以内。由于AD起病急，临床表现复杂多样，极易误诊。本文对我院收治的急性主动脉夹层58例患者的临床资料进行回顾性分析，以提高早期诊治水平，减少误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1～4月我院确诊的急性主动脉夹层住院患者共58例，其中男性41例，女性17例；年龄26～87岁，平均(57.0±14.4)岁，男女比为2.4:1。

1.2 方法 对符合诊断的58例急性主动脉夹层患者的病因和诱因、症状、体征、辅助检查、诊断方法及治疗转归等临床治疗进行回顾性分析。

1.3 分型 按国际上公认的Debakey分型。Ⅰ型AD破口在升主动脉累及范围可自升主动脉到降主动脉甚至腹主动脉。Ⅱ型AD累及范围限于升主动脉。Ⅲ型AD主要累及降主动脉及以下。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数和百分比表示，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病因和诱因 有高血压病史者36例(62.1%)，高血压病史0.25～30+年。入院新诊断高血压13例(22.4%)，出院诊断高血压总共49例(84.5%)，47例(81.0%)出现收缩压升高。2型糖尿病4例(6.9%)，冠心病5例(8.6%)，马凡综合征3例(5.2%)，脑梗死11例(19.0%)。发病诱因：因体力活动、用力排便、情绪激动等诱发14例(24.1%)，其余无明显诱因。

2.2 分型 按Debakey分型：Ⅰ型28例，Ⅱ型3例，Ⅲ型27例；其中DebakeyⅠ、Ⅱ型共31例，男性22例，女性9例，平均年龄(58.6±14.2)岁；DebakeyⅢ型27例，男19性例，女性8例，平均年龄(55.0±14.6)岁。DebakeyⅠ、Ⅱ型和DebakeyⅢ型年龄比较差异无统计学意义(t=0.953，P=0.345)。

2.3 症状和体征 (1)症状：以疼痛为主要症状者50例(86.2%)，疼痛以突发、剧烈、撕裂样疼痛为主伴大汗35例(60.3%)。主要表现为胸痛、背痛、胸背痛为主38例(65.5%)，其余有伴腰痛、上腹痛等。以非疼痛为主要症状者8例(13.8%)，主要表现肢体麻木、活动障碍4例(6.9%)，以晕厥为首发症状者2例(3.4%)，胸憋伴大汗1例(1.7%)，休克1例(1.7%)。(2)体征：血压增高47例(81.0%)，低血压3例(5.2%)，双侧肢体血压不对称12例(20.7%)，主动脉瓣区舒张期杂音7例(12.1%)，血管杂音3例(5.2%)。下肢动脉搏动减弱或消失3例(5.2%)，胸腔积液13例(22.4%)，心包积液11例(19.0%)。

2.4 主要实验室检查 24例行D-二聚体检查，其中有21例(87.5%，21/24)明显升高[(4.05±4.03)mg/L，正常值＜0.5 mg/L]。

2.5 主要辅助检查 ①心电图检查：显示左室肥大8例(13.8%)，非特异性ST-T改变26例(44.8%)，急性下壁心肌梗死图形3例(5.2%)，窦性心动过速6例(10.3%)，正常心电图15例(25.9%)。②胸片：28例行X线胸片检查中，8例(28.6%，8/28)出现主动脉影增宽或纵隔增宽。③心脏超声检查：31例行心脏超声检测，其中14例(45.2%)发现主动脉腔内有漂浮内膜回声，主动脉瓣关闭不全16例(51.6%)。④CT增强：53例行CTA检查，53例(100.0%)示真假腔及破口部位。⑤MRI：2例行主动脉MRI检查，2例(100.0%)示真假腔。⑥主动脉造影：1例行主动脉造影检查，可见真假腔之间有线性阴影。D-二聚体、胸片、超声心动图、主动脉CT、磁共振检查敏感性分别为87.5%、28.6%、 45.2%、100.0%、100.0%。

2.6 误诊情况 本组首诊误诊共26例(44.8%)，误诊疾病：急性冠脉综合征17例，急腹症3例，肺栓塞2例，脑血管意外2例，心脏瓣膜病1例，肺炎1例。误诊时间1.5 h～8 d，平均21.5 h。

2.7 治疗及转归 27例DebakeyⅢ型主动脉夹层患者，住院期间均存活。其中5例在本院行带膜支架主动脉腔内修复术，13例药物保守治疗，另外9例转上级医院行介入治疗。31例DebakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层患者，在本院行人造血管置换手术治疗5例，均存活，18例行药物保守治疗，其中死亡9例，6例死于主动脉破裂，2例死于多器官衰竭，1例死于急性左心衰竭，肺水肿。另外8例转上级医院手术治疗。

3 讨 论

主动脉夹层是一种严重心血管急症。其常见病因有高血压、主动脉粥样硬化、遗传型疾病、先天性血管畸形、妊娠、损伤等。本组资料显示主动脉夹层的主要病因为高血压，占84.5%，Howard等[1]研究进一步证实高血压与主动脉夹层有很强的联系，在主动脉夹层患者发病以前的血压控制方面分析中，我们发现发病以前的血压控制很差。发病率男多于女，本组资料显示男性发病率明显高于女性，男：女=2.4：1，发病年龄多见于中年以后或老年。

主动脉夹层的症状复杂多样，与夹层累及血管及范围等有关，容易造成误诊及漏诊。本组首诊误诊率较高，为44.8%，其中误诊为急性冠脉综合征最多，主要原因为急性冠脉综合征患者多表现为胸痛，也可伴上腹痛等，尤其合并心电图ST-T改变时。当AD合并急性心肌梗死时，更容易造成误诊和漏诊。当少数近端夹层的内膜破裂下垂遮盖冠状窦，可致急性心肌梗死，多数影响右冠窦，因此多见下壁心肌梗死。本组中有3例AD合并急性下壁心肌梗死，均首诊误诊，其中一例男性，42岁，胸骨后压榨样疼痛1.5 h，向后背放射，伴右下肢发麻疼痛，活动受限，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.15～0.40 mv，V4～V6导联ST段压低0.05～0.20 mv。首诊误诊3.5 h。经主动脉CT证实，升主动脉增粗，主动脉根部至腹主动脉分叉处可见真假腔，诊断为DebakeyⅠ型主动脉夹层，行外科手术治疗存活。另一例男性，44岁，因“突发胸痛气短2 d伴左上肢体无力”入院，意识模糊，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.20～0.30 mv，V5～V6导联ST段压低0.40 mv，心房颤动，化验肾功能血尿素氮(BUN)：14.65 mmol/L，血肌酐(CR)：151µmol/L，D-二聚体：7.85 mg/L，胸片提示肺水肿，主动脉结偏宽，经超声心动图证实，升主动脉起始段探及内膜撕裂，累及降主动脉，主动脉瓣少-中量反流，诊断为DebakeyⅠ型主动脉夹层。首诊误诊48 h，患者发病第6天死亡，死于主动脉夹层破裂，急性心包填塞。因此，急诊医生需加强诊断主动脉夹层的意识，当心电图表现为下壁心肌梗死图形时，按常规治疗方法胸痛不能缓解，一定要除外主动脉夹层。

此外，急性AD需与急腹症鉴别，其中有2例以“上消化道穿孔？”、“胆囊结石”、“急性胆囊炎”收入普外科。急腹症可表现为剧烈腹痛，尤其既往合并胆囊结石、查体上腹部压痛更容易首先考虑普外科情况。但经禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸等治疗，腹痛仍持续加重，需考虑AD可能。尤其需注意患者腹痛特点，持续性腹痛，向腰背部放散，既往有高血压病史，入院查体血压增高，经常规外科治疗腹痛不能缓解，需警惕AD可能，尽早行心脏彩超、腹主动脉彩超检查，进一步行主动脉CTA检查明确。还有以晕厥、头晕、肢体活动障碍收入神经内科患者，需注意鉴别诊断。

AD的早期诊断首先依赖于较高的警惕性。本结果显示，X线胸片对AD的诊断率较低(28.6%)，不具有特异性。超声心动图检查可床旁进行，但敏感性及特异性均较差，本资料对AD的确诊率仅45.2%。临床医生的高度提示可能会增加其检出率，超声医生尤其要注意对胸骨上窝主动脉弓长轴断面、腹主动脉的声窗探查等，当发现升主动脉扩张、主动脉窦增宽时，更需要仔细探查。

目前，CTA和MRI仍是诊断AD最可靠的影像学检查，目前新一代多层螺旋CT的敏感性可达100%，特异性为98%～99%。林红东等[2]指出，64排螺旋CT可以明确主动脉夹层的诊断，对指导临床治疗具有重要意义。本组中CTA和MRI对AD的确诊率均为100%。MRI扫描时间长，对生命体征不稳定和金属植入的急诊患者受到限制。其优势在于避免患者受辐射及碘对比剂。

本组中发现D-二聚体检查阳性结果占87.5%。AD发生使动脉受损、破裂，动脉平滑肌层组织因子大量暴露，可激活外源性凝血途径，促使血栓形成，并激活纤溶系统，使外周血中D-二聚体水平增高。Suzuki等[3]在AD国际注册的研究中发现，在发病24 h内，当D-二聚体的截断值为500 ng/ml时，其敏感性及特异性分别为96.6%和46.6%，阴性预测值为95%。Ranasinghe等[4]研究发现，D-二聚体水平对于诊断AAD有一个很好的敏感性，尤其是在急诊室容易获得，当D－二聚体水平升高时，需与急性肺栓塞鉴别，然而，怀疑二者均需要明确的影像学诊断。

2010年美国心脏协会发布了胸主动脉疾病诊断和处理指南，给出一个急性AD的风险评估指引[5]。该临床特征包括高度风险病史、高度风险的胸背或腹痛性质、高度风险的体征三部分，根据患者的风险指标计算得分。该工具经国际急性主动脉夹层注册(IRAD)对2 538例已确诊AD患者验证，其敏感性为95.7%。在108例(4.3%)低危患者中，有72例行胸部X线检查，其中有35例(48.6%)被证明纵隔增宽[6]。赵亚锋等根据分诊护士预先制订的分诊用主动脉夹层风险评分表，得出结论评分≥5分可以作为急性主动脉夹层早期分诊的可靠依据[7]。

综上所述，AD的早期诊断首先依赖于临床医师较高的警惕性。对患者病史详细的采集，对有高血压病史，血压控制欠佳，突然发作的胸、背或腹部撕裂样疼痛的患者，要仔细的体格检查，尤其对四肢脉搏的检查、血压的测量，心脏有无杂音的听诊。还要注意一部分AD不以疼痛为主要表现，如以晕厥、脑卒中、心力衰竭等为首发表现的患者，这些非典型的表现，往往导致误诊或诊断延迟。所有低危、中危患者需行胸部X线检查，除外部分胸部疾病或者发现胸主动脉疾病的证据行明确诊断的其他影像学检查。对于高度怀疑AD的患者，可床边行超声心动图、D-二聚体筛查。但需要指出的是，由于主动脉的累及范围、程度及病期不同，D-二聚体可有显著差异，甚至无明显升高。在假腔内血栓形成、短夹层长度和年轻的患者中，D-二聚体水平是低的。临床上应综合评价患者，根据病情尽早选择CTA或MRI检查明确诊断。早期诊断，可减少误诊率，改善患者的预后。

[1]Howard DPJ,Banerjee A,Fairhead JF,et al.Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control[J].Circulation,2013,127(20):2031-2037.

[2]林红东,周玉祥,肖俊强.主动脉夹层64排螺旋CT的诊断价值[J].海南医学,2013,24(7):995-997.

[3]Suzuki T,Distante A,Zizza A,et al.Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer:the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers(IRAD-Bio)experience[J].Circulation,2009,119(20):2702-2707.

[4]Ranasinghe AM,Bonser RS.Biomarkers in acute dissection and other aortic syndromes[J].JAm Coll Cardiol,2010,56(19):1535-1541.

[5]胡大一,马长生.心脏病学实践2010:规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2010:417-433.

[6]Rogers AM,Hermann LK,Booher AM,et al.Sensitivity of the aortic dissection detection risk score,a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation result from the international registry of acute aortic dissection[J].Circulation, 2011,123(20):2213-2218.

[7]赵亚锋,李敏玲,李会玲,等.主动脉夹层风险评分表在早期分诊中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2015,31(4):261-264.

Analysis on clinical features and misdiagnosis of 58 patients with acute aortic dissection.

WANG Hai-yan,ZHU Zheng-yan.Department of Cardiology,Beijing Shunyi Hospital,Beijing 101300,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical features and misdiagnosis of acute aortic dissection,in order to improve clinician′s consciousness of early diagnosis.MethodsFifty-eight patients with acute aortic dissection in our hospital from January 2003 to April 2013 were analyzed retrospectively.ResultsIn the 58 patients,49(84.5%)had hypertension,35(60.3%)had abrupt onset of tearing pain.The sensitivity of D-dimmer,chest radiography,echocardiography, CT angiography,magnetic resonance imaging in aortic dissection were 87.5%(21/24),28.6%(8/28),45.2%(14/31), 100.0%(53/53),100.0%(2/2),respectively.The misdiagnosis rate was high at the first clinic visit,with 26 patients (44.8%)misdiagnosed.ConclusionHypertension is a major risk factor of aortic dissection.Acute aortic dissection shows diverse clinical manifestations.CT angiography or magnetic resonance imaging should be performed as soon as possible for patients suspected of aortic dissection.

Aortic dissection;Hypertension;Diagnosis;Misdiagnosis

R543.1

A

1003—6350（2016）05—0800—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.039

2015-08-26)

王海艳。E-mail：whyshunyi@tom.com