银屑病的光疗疗效与临床关系

杨玲玲 许爱娥

银屑病的光疗疗效与临床关系

杨玲玲 许爱娥

银屑病是一种多基因疾病，可在多种诱因下发病。光疗是治疗银屑病的有效方法之一，特别是对于特殊部位的难治、顽固性斑块性皮损，光疗可以获得较好的疗效。目前，用于银屑病治疗的光疗主要有长波紫外线、中波紫外线、准分子激光以及光疗和各类药物联合治疗。轻中度银屑病患者，一般用单一光疗即可，中重度银屑病患者，尤其是其他常规方法疗法不佳者，一般采用药物联合光疗疗效较好，但需注意联合治疗的不良反应。临床治疗中，光疗疗效和发病年龄、部位、银屑病类型等各种因素有关。

银屑病；治疗应用；光疗法；PUVA疗法；药物疗法；治疗结果

银屑病是一种慢性炎症性疾病。目前，治疗银屑病的方法很多，光疗及光化学疗法疗效显著。光疗治疗机制主要是通过抑制DNA合成，诱导皮损中浸润的T细胞和角质形成细胞凋亡，降低抗原提呈细胞（树突细胞）的活性、抑制“角蛋白17（K17）-T细胞-细胞因子”通路在银屑病中的作用，从而产生局部免疫抑制效应和抗增殖效应，抑制炎症反应［1-2］。

1 疗效和临床应用

1.1 单一治疗：单一光疗主要有NB-UVB和准分子激光。根据2012年德国银屑病治疗指南［3］，单用NB-UVB治疗银屑病的疗效较光化学疗法（PUVA）稍差，但可行性好、致癌风险低，已成为主要的光疗手段。Solak等［4］发现，对于斑块状银屑病患者，甲氨蝶呤（MTX）和NB-UVB疗效相当，对患者皮损均有较好疗效，但MTX不良反应多于NB-UVB。因此，对于寻常性银屑病，应优先选用UVB治疗。Ryu等［5］发现，对＞60岁老人、近半年内、对系统治疗或≥3个光疗疗程的银屑病患者进行NB-UVB治疗，其缓解期会明显缩短；作者认为，在临床上NB-UVB间歇治疗疗效优于连续治疗。对于之前仅用外用药物治疗而近期皮损面积增大的患者用NB-UVB间歇疗法，即NB-UVB治疗3个疗程（每周治疗2～3次，15次为一个疗程）后，间歇3个月再继续光疗，可显著提高疗效。

作者单位：310009 杭州，浙江中医药大学附属杭州市第三人民医院皮肤科

308 nm准分子激光治疗银屑病疗效显著、缓解期长、能够靶向选择治疗目标、对皱褶部位和特殊难治部位，如掌跖、头部、指甲等均具有独特疗效。但其光斑范围＜2 cm，且价格昂贵。临床上用于其他方法治疗无效的单个顽固性斑块。

1.2 联合治疗：对于中重度银屑病患者，单一光疗疗效较差，可给予联合疗法，既可增强各自的疗效，还可减少各种疗法的毒副作用。临床上，一般优先考虑外用药联合光疗，其次考虑系统用药联合光疗。目前常用的与光疗联合的药物有补骨脂素、维生素D衍生物、阿维A、免疫抑制剂和生物制剂。

PUVA，是目前最有效的银屑病光疗手段，特别对于掌跖等皮损较厚部位，但其口服不良反应较大。有研究显示，口服药物和药浴两种方法的疗效差异无统计学意义［6］。因此，病史较长、皮损斑块较厚的患者可以考虑使用PUVA，并优先使用药浴法，既不影响疗效可减轻其不良反应。Takahashi等［7］比较了单用NB-UVB、单用卡泊三醇、卡泊三醇联合每周1次和每周2次NB-UVB照射治疗寻常性银屑病的疗效。结果显示，4种方案均有效，但联合卡泊三醇每周2次NB-UVB照射的疗效明显优于其他3种。因此认为，卡泊三醇联合NB-UVB治疗时，每周至少进行2～3次光疗才能获得最佳疗效。根据2012年美国银屑病治疗指南［8］，阿维 A联合NB-UVB既可显著增强疗效，又可降低长期致癌风险。在治疗中重度斑块状和点滴状银屑病方面，PUVA联合维A酸和NB-UVB联合维A酸疗效相当，均比单用光疗和维A酸的疗效更佳［9］。因此，对于长期服用阿维A治疗依从性差的患者，可以联合每周1～2次NB-UVB治疗，减少阿维A的用量，增加患者依从性。MTX联合NB-UVB可以显著增加单用光疗或MTX的疗效［10-11］，可用于一般疗法无效的重度银屑病。但美国银屑病治疗指南提出［8］，MTX和环孢素均有增加光疗致癌的风险，因此，不提倡两者联合PUVA。中国银屑病治疗指南则提出［12］，两者可小剂量联合光疗。在临床上，对于常规治疗无效的患者，可以考虑使用低剂量的免疫抑制剂联合光疗，病情好转后尽快停止使用。Calzavara-Pinton等［13］研究了依那西普单用和联合NB-UVB治疗中重度银屑病的疗效，结果发现，联合应用可以有效地消除单用药物或光疗难以消除的皮损。但关于生物制剂联合光疗的长期安全性和有效性还需进一步研究。

2 疗效和影响因素

2.1 疗效与年龄：不同年龄段人群的皮肤环境以及皮肤对紫外线的敏感性不同，因此个体化治疗很关键。2011年荷兰银屑病治疗指南建议［14］，考虑到长期光疗的致癌性，应限制NB-UVB在儿童银屑病中的应用，特别是＜12岁的儿童，并禁止PUVA应用于儿童。Sen等［15］回顾性研究了当地医院近4.5年接受NB-UVB治疗的5～16岁各类皮肤病患者的疗效和不良反应，其中大部分为白癜风和银屑病患者，而且大多仅使用低剂量光疗，结果显示，73.3%的银屑病患儿达到完全或大部分缓解，不良反应较少。Marqueling等［16］提出 NB-UVB 可联合局部用药（卡泊三醇等）来治疗儿童青少年银屑病，提高疗效减少致癌风险。因此，对于其他常规方法治疗无效的中重度银屑病患儿，可用每周2～3次NB-UVB联合局部外用药物治疗，一般儿童青少年光疗15～20次即可清除大部分皮损，之后每周1次光疗维持治疗，可取得很好的疗效和较长缓解期。对于妊娠期银屑病，NB-UVB仅作用于孕妇的皮肤层，对婴幼儿无明显损伤，可作为中重度银屑病孕妇的安全有效的二线治疗［17］。但NB-UVB可能会引起孕妇叶酸水平降低［18］，因此，孕妇在进行光疗时，需监测体内叶酸水平，并每天至少口服5 mg叶酸。老年患者合并基础疾病较多，治疗难度较大，且风险较高。目前关于老年患者的光疗治疗研究还很少，一般不考虑光疗，临床可结合患者的病情和治疗史适当使用NB-UVB 治疗老年银屑病患者［19］。

2.2 疗效与部位：银屑病皮损可发生在体表任何部位，但头面部、指甲、掌跖等部位的皮损较难消除。Morison等［20］用308准分子激光治疗35例银屑病患者头部斑块，17例皮损消除95%以上，16例消除50%～95%。作者认为，一般药物治疗无效的头部顽固性斑块，使用308准分子激光治疗，疗效较佳。目前，对于甲银屑病，强脉冲光疗效优于准分子激光，而且缓解期长［21-22］。因此，局部或系统治疗抵抗的甲银屑病患者，可考虑使用强脉冲光治疗。掌跖部位银屑病的治疗和缓解期的维持一直是个难题，有研究表明，对于顽固性掌跖部位银屑病，PUVA的疗效优于NB-UVB［23］。Shan等［24］提出阿维A（0.03mg·kg-1·d-1）治疗掌跖部位斑块3个月，有效率达87.5%。作者认为，对于强效糖皮质激素无效的顽固掌跖部位银屑病可以联合阿维A和PUVA治疗，斑块消除后用阿维A维持治疗，既可减轻光疗的不良反应，又可达到临床疗效。

2.3 疗效和类型：光疗可用于各种类型的银屑病，但红皮病性和脓疱性银屑病患者慎用。脓疱性银屑病首选药物治疗。有文献报道，2例泛发性脓疱性银屑病患儿在急性发病期控制后，联合阿维A每天0.3 mg/kg和NB-UVB光疗，可以顺利减量急性期使用的环孢素或糖皮质激素，直至停用，半年内病情无复发［25］。红皮病性银屑病多呈急性，应首选系统治疗联合局部药物治疗，而不考虑光疗疗法。

3 光疗的不良反应

尽管光疗从20世纪初即开始使用，但其仍然有很多不良反应，最常见的红斑、晒伤、瘙痒、色素沉着，其次是其光老化作用和长期使用的潜在致癌风险，尤其是PUVA疗法，美国银屑病治疗指南提出［8］，其致癌概率随治疗剂量增大，尤其鳞状细胞癌和基底细胞癌。有研究表明，接受100次以上PUVA疗法的患者其基底细胞癌的风险会明显增加［26］。

4 结语

光疗是银屑病治疗的辅助手段，轻中度银屑病患者，一般用单一光疗即可，中重度银屑病患者，尤其是其他常规方法疗法不佳者，一般采用药物联合光疗疗效较好，但需注意联合治疗的不良反应。目前关于PUVA不良反应的研究较多，但仍缺乏关于长期应用NB-UVB和308准分子激光致癌率的回顾性研究。

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Efficacy of phototherapy for the treatment of psoriasis and its related clinical factors

Yang Lingling,Xu Ai′e.Department of Dermatology,Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310009,China

Psoriasis is a complex polygenic disease with high incidence,and can occur under many inducements.Phototherapy is effective for the treatment of psoriasis,especially refractory plaque psoriasis at specific sites.At present,phototherapy protocols for psoriasis mainly includes ultraviolet A,ultraviolet B and excimer laser alone or in combination with various drugs.Generally,patients with mild to moderate psoriasis are managed by phototherapy alone,while those with moderate to severe psoriasis,especially those with poor response to conventional treatments,are treated with the combination of phototherapy and drugs,and attention should be paid to adverse reactions to combined therapy.In clinic,the efficay of phototherapy is associated with various factors such as age at onset,lesional sites and clinical type of psoriasis.

Psoriasis;Therapeutic uses;Phototherapy;PUVA therapy;Drug therapy;Treatment outcome

Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

2015-07-08）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.03.008

许爱娥，Email:xuaiehz@msn.com