凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断与治疗

2016-03-09于万芹刘巧敏谭书卓

河北医药 2016年22期

于万芹刘巧敏谭书卓

·综述与讲座·

凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断与治疗

于万芹刘巧敏谭书卓

随着剖宫产率的不断增加，凶险性前置胎盘发病率随之提高，且常伴发胎盘植入，威胁孕产妇的生命。产前借助彩色多普勒、核磁共振以及相关生化指标加以诊断。早期明确诊断、合理期待治疗、制定个体化的治疗方案，重视围手术期多学科管理，能有效改善患者妊娠结局和围生儿结局。

凶险性前置胎盘;胎盘植入;诊断;治疗

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖在子宫内口，胎盘位置低于胎儿先露部，即为前置胎盘，是导致妊娠晚期出血的主要原因。如果患者有剖宫产史、而此次妊娠为前置胎盘、且胎盘附着在原子宫切口瘢痕部位则为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘常常伴随胎盘植入，是产科少见而危重的并发症之一。该病起病急骤且异常凶险，可引起严重的围产期大出血、继发局部或全身感染、弥漫性血管内凝血(DIC)等，危急产妇生命，越来越受到产科工作者的重视[1]。近年来由于剖宫产率的居高不下，凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发病率呈上升趋势，成为因产后出血而紧急子宫切除的首要原因。因此，对凶险性前置胎盘是否合并胎盘植入的正确评估具有重要的临床意义[2]，为手术时机的选择和手术方案的制定提供可靠的临床依据。本文就凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊治做以阐述。

1 发病原因与临床分型

凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发病原因尚不明确。一般认为，人工流产清宫或吸引均可损伤子宫内膜，形成瘢痕，当再次妊娠时，胎盘附着在子宫内膜瘢痕部位，使胎盘与子宫之间血流灌注不足，胎盘滋养细胞为获得更多营养在扩大胎盘面积的同时向子宫纵深发展，直接侵入子宫肌层甚至直达浆膜层，导致植入性胎盘的发生[3]；随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜受损加重，前置胎盘伴胎盘植入的发生率进一步增加[4]。

植入型凶险性前置胎盘通常按绒毛植入子宫深度区分三种类型：(1)粘连型，即胎盘绒毛直接附着于子宫内膜表面，未及子宫肌层；(2)植入型，即胎盘绒毛延伸到子宫肌层，但未达浆膜层；(3)穿透型，即胎盘绒毛穿透子宫壁肌层，或附着于膀胱等邻近脏器。胎盘植入的深度和面积直接影响手术时机和手术方式的选择、孕产妇围手术期的出血量以及患者的妊娠结局。

2 凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断

凶险性前置胎盘诊断的依据取决于前置胎盘和瘢痕子宫两大因素，但凶险性前置胎盘发生胎盘植入的风险较高，临床诊断主要依据高危因素、临床症状与体征以及辅助检查，合并胎盘植入时，则需依据术中所见以及组织病理学检查结果来确诊。产前对患者结局的预测与诊断是减少患者不良妊娠结局的重要措施。

2.1 高危因素高危因素主要为既往有剖宫产史；有宫腔操作史，如肌瘤剔除术或刮宫史，以及多次的妊娠分娩及流产等，能明显加剧子宫内膜的损伤，是导致凶险性前置胎盘伴胎盘植入发生的高危因素。

2.2 临床诊断既往有剖宫产史、孕中晚期出现无痛性阴道出血、查体提示胎先露高浮和胎产式异常等临床情况应警惕该病的可能[5]。凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断主要依据产时的临床表现以及术中所见。对于前置胎盘患者应详细了解其妊娠史、剖宫产史以及子宫手术史，对前壁胎盘附着且胎盘前置患者，应高度警惕胎盘植入的可能[6]。手术中发现胎盘与子宫壁结合紧密，徒手剥离困难，且附着处持续大量出血时，应考虑胎盘植入的可能。

2.3 影像学检查主要包括超声检查和核磁共振检查。

2.3.1 超声检查：具有无创、费用较低、可反复检查等优点，因此可作为凶险性前置胎盘患者的首选检查方法，亦是诊断胎盘植入的一线检查方法。当发生胎盘植入时，超声图像表现为：广泛胎盘实质内腔隙血流，非胎盘组织内可见有扩大且有脉冲搏动血管；膀胱与子宫浆膜交界面出面过多血管；胎盘基底出现明显的静脉丛且胎盘底部的血流信号消失。在多普勒超声上，胎盘腔隙内见紊乱的血流，对胎盘植入诊断的敏感性77%～93%，特异性为71%～97%，阳性预测值为65%～88%[7]。常用的检查方式为经腹超声(TAS)和经阴道超声(TVS)。经阴道超声(TVS)可避免胎头和腹壁的影响，能准确定位低置的胎盘，其敏感性87.5%，特异性98.8%，阳性预测值93.3%，是诊断前置胎盘的金标准[8]。与TAS相比，TVS更能清楚显示子宫颈和子宫下段，利于前置胎盘伴胎盘植入的诊断。如超声显示胎盘着床部位子宫正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富，应考虑凶险性前置胎盘伴有胎盘植入。但是，超声检查也有其自身的局限性，有时不能明确胎盘侵入子宫肌层的程度，对后壁胎盘成像较差[9]。

2.3.2 核磁共振(MRI)检查：当超声检查对胎盘植入的诊断不明确或胎盘位于子宫后壁时，可行MRI检查，以进一步明确诊断。当发生胎盘植入时，表现为胎盘绒毛侵入子宫肌层，子宫肌层变薄，信号不规则，有血管影穿过肌层；当发生胎盘穿透时，表现为绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面，子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外，膀胱或邻近脏器受侵等。MRI能多平面、多方位成像，视野大，对软组织分辨率高，对血流敏感，能清楚看到胎盘情况，使绒毛和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，对诊断胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透程度的分级等，明显优于超声[10]，有助于前置胎盘合并胎盘植入的诊断，其敏感性为77%～93%，特异性为71%～97%，尤其对胎盘绕过宫颈内口，部分位于子宫后壁者较超声更有优势[11]。尽管MRI能对胎盘的位置、形态、信号特点及胎盘与肌层的关系进行客观、准确的判断，对胎盘植入的分型有一定价值，但对粘连性胎盘诊断价值有限[12]。有研究显示，MRI和多普勒超声在胎盘植入诊断敏感性和特异性方面没有明显的统计学差异，多数学者推荐MRI仅用于超声诊断不明确孕妇[9]。

2.4 实验室生化检查：近年来，有学者认为孕妇血清甲胎蛋白(AFP)与前置胎盘和胎盘植入有一定关联。当发生胎盘植入时，母体血清中的AFP明显升高，可达正常对照组的25倍[13]；同时由于胎盘绒毛侵入子宫肌层，使肌细胞受损，细胞内的肌酸激酶(CK)释放入血，引起母体血清CK水平升高[14]。AFP和CK对凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断有一定的意义，单独应用时，CK的应用价值高于AFP，联合应用时，能提高诊断的灵敏度。需要指出的是，在产前任何辅助检查都不能百分之百明确或者排除凶险性前置胎盘合并胎盘植入，术后切除的子宫病理检查才能明确诊断。

3 凶险性前置胎盘伴胎盘植入的治疗

对凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者处理起来相对棘手，需要谨慎行事。应综合考虑患者生命体征、阴道出血情况、有无休克症状、妊娠周数、胎儿发育状况以及是否临产等因素，权衡孕妇和胎儿双方的利益，确定治疗方案，或期待治疗或手术终止妊娠[15]。需要在早产和急症剖宫产之间做出权衡，尽量避免急症剖宫产。择期剖宫产术前准备充分，可以缩短手术时间、减少术中出血量和输血量、降低手术并发症和患者的病死率，优于急症剖宫产。因此有学者建议对凶险性前置胎盘伴胎盘植入的孕妇，应将终止妊娠时机提前至34周[16]。

3.1 大出血预测对于已经明确诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入的孕妇，需要进行产前大出血预测，以确定围产期监护级别、手术时机和方式。产前出血风险与宫颈长度呈负相关，即宫颈越长，出血风险越小。研究显示，如果妊娠34周前宫颈管长度<3 cm，急症剖宫产大出血几率明显增加。如果覆盖宫颈内口的胎盘厚度>1 cm,那么产前出血、胎盘粘连、胎盘植入及手术风险明显增加。结合宫颈长度与前置部分胎盘厚度来预测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和精确度分别增加至83.3%、78.4%、53.4%、79.8%和89.7%[9]。如果彩色多普勒显示覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，则意味着胎盘边缘存在大血窦，突发大出血的几率是其他类型前置胎盘的10倍[17]。

3.2 保守治疗对凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕妇孕周小于36周，一般情况良好，无阴道出血或仅有少量出血时，可在严密监测下进行保守治疗，尽可能延长妊娠周数，以增加新生儿体重，提高围生儿存活率。使用宫缩抑制剂如盐酸利托君、硫酸镁等来抑制宫缩以延长妊娠时间，使用糖皮质激素如地塞米松磷酸钠注射液、或盐酸氨溴索促进胎儿肺成熟，有阴道出血者酌情使用抗生素预防感染。盐酸利托君用于前置胎盘的保守治疗，可延长妊娠孕周并增加胎儿体重，对母儿无不良反应。2014年我国早产指南推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗，提高胎儿对氧和营养的摄取。在保守治疗过程中，应重视改善孕妇营养状况、指导孕妇合理增加体重、积极改善和纠正贫血，增加母体血红蛋白储备，提高孕妇对急性出血的耐受程度，改善胎儿宫内缺氧情况。如果在基层医院发现有可疑凶险性前置胎盘者，应在确保安全的前提下转往医疗条件好、综合实力强的上级医院进一步诊治。保守治疗过程中一旦出现大出血危及孕妇生命或出现胎儿窘迫应积极备血后及时终止妊娠。

3.3 终止妊娠

3.3.1 终止妊娠时机的选择：对于急性大出血孕妇不论妊娠周数大小，都应及时结束妊娠,无需考虑胎儿情况；对于反复出血的前置胎盘伴胎盘植入患者要在促胎肺成熟后(34周前)终止妊娠；对无症状的前置胎盘伴胎盘植入患者则在36周后择机终止妊娠。

3.3.2 终止妊娠的方式：凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者几乎都选择剖宫产来终止妊娠。凶险性前置胎盘患者兼有瘢痕子宫和前置胎盘的双重风险，如果产前即明确或高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产对产妇及围生儿预后更好[4]。对前壁胎盘植入者，可行子宫体部剖宫产术；对前侧壁或后壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术。胎儿娩出后，依据产妇出血量、生命体征、有无再生育愿望、胎盘植入程度、临床条件、手术经验等，决定行全子宫切除术或保守手术治疗。近年来，随着高强度聚焦超声热消融术(HIFU)的广泛应用，这种治疗方法逐渐被引用到胎盘植入的治疗中。对产后胎盘植入的治疗在多地医院推广使用，取得了令人满意的治疗效果。近几年，有医院尝试对植入型凶险性前置胎盘患者实施产前HIFU治疗，之后再行剖宫产手术，大大降低了子宫切除几率，主要用于孕周较小、胎儿严重畸形、再生育要求强烈的患者。

3.3.2.1 子宫切除术：适用于胎盘植入面积大、胎盘已穿透子宫壁、子宫壁薄、子宫收缩差、出血速度快且量大、以及行保守治疗失败的患者。较之保守手术治疗，胎儿娩出后行子宫切除术可以降低病死率。对于前置胎盘合并胎盘植入患者，胎儿娩出后即可行子宫切除术的病死率为5.8%～6.6%,而试图保留子宫的患者病死率为12.5%～28.3%。有专家主张，对于没有再生育愿望的患者，在胎盘剥离前直接行子宫切除术，而不必等到大出血时再切除子宫，以减少发生致命性大出血的风险。

3.3.2.2 保守治疗：为避免育龄女性丧失生育能力及正常生理周期，对生命相对体征平稳、出血量少、植入面积小或粘连型植入患者可采用保守治疗。①保守性手术治疗：植入部分楔形切除、局部“8”字缝扎、B-Lynch缝合、宫腔纱布填塞、凝血酶纱条宫腔填塞、双(或单)侧子宫动脉、髂内动脉结扎等，以减少术中出血，保留患者子宫及生育功能。据文献报道，在胎盘娩出前行双侧髂内动脉或子宫动脉结扎，可有效降低子宫切除几率[18]。②药物治疗：胎盘剥离后，在胎盘植入部位给予甲氨喋呤注射液局部用药，根据胎盘植入的部位、面积大小、植入的深度给予不同的药物剂量，使残留的胎盘组织灭活，自行坏死，脱落排除[19]。术后动态监测血HCG、CRP、肝肾功能以及血常规。③介入治疗：随着介入医学的不断发展，介入治疗被应用于凶险性前置胎盘治疗过程中。临床实验表明，术前把球囊放置于髂内动脉，待胎儿娩出后，立即扩张球囊以减少胎盘剥离时出血量，降低子宫切除率。也有学者提出，这一方法预期效果不明显，不能有效减少出血量和降低子宫切除率，且存在动脉破裂等风险，临床上还不能推广使用[20]。

3.3.2.3 HIFU参与治疗胎盘植入：HIFU是一种非侵入性的治疗手段，它利用超声波可透过人体组织并能聚焦在特定靶区的特性，依靠空化效应、机构效应、热效应等综合效应使靶区组织凝固性坏死，治疗区与其周围未受累组织细胞界限清楚[21]。适用于胎儿严重畸形行中期引产的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者。患者治疗前无活动性阴道出血、无严重内外科合并症、无产科严重并发症、无全身感染症状，且患者有再生育要求。HIFU治疗具有实时操控性，可随时调整治疗剂量、治疗时间、治疗部位，不损伤超声波所经过的组织或靶区外正常结构，具有较高的安全性和有效性。经过HIFU治疗后，再实施剖宫取胎术结束妊娠，可明显减少产后出血量和围手术期并发症，降低子宫切除率，维持患者生理健康和生殖健康。

3.3.2.4 凶险性前置胎盘伴胎盘植入的围手术期管理：凶险性前置胎盘伴胎盘植入是产科急危重症之一，可导致患者严重的产后出血、凝血功能障碍、脏器损伤等一系列的并发症，甚至死亡，需要多学科共同参与管理。产前通过多普勒超声、核磁共振或实验室检查进行诊断。术前与患者及家属充分沟通，告知其手术风险、可能出现的并发症以及子宫切除的可能，提高其对该病的认识，签署知情同意书，减少不必要的医疗纠纷。与相关科室组成多学科救治团队，根据患者不同情况，制定出相应的手术方案及出现大出血时的应急预案，备足术中所需要的止血药物和止血材料，做好大输血预案，选择合适的麻醉方法，并关注胎儿的宫内状况。术中团队各学科各司其职，并严密观察产妇生命体征，及时准确评估出血量，合理应用抗生素预防感染，术后加强护理，积极预防并发症，必要时转入重症监护室，给予产后高级护理，改善凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者的妊娠结局。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.临床版.北京：人民卫生出版社，2005.150.

2 刘晓，于冰.凶险性前置胎盘产前诊断新进展.临床医药实践，2014，23:534-536.

3 白惠敏，杜彦芳，王慧兰.胎盘植入的诊断与治疗.中华妇产科临床杂志，2011,12:318-320.

4 刘兴会，姚强.凶险性前置胎盘的诊断及处理.中国实用妇科与产科杂志，2011,27:85-89.

5 李晴.凶险型前置胎盘发病机制及诊断治疗的研究进展.福建医药杂志，2013,35:154-156.

6 Elhawary TM,Dabees NL,Youssef MA.Diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging in pregnant women at risk for placenta accrete J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26:1443-1449.

7 Taipale P,Hiilesmaa V,Ylostalo P.Transvaginal ultrasonography at 18-23 weeks in predicting placenta previa at delivery.Ultrasound Obstet Gynecol,1998,12:422-425.

8 Heer IM,Muller-Egloff S,Strauss A.Placenta previa- comparison of four sonographic modalities.Ultraschall Med,2006,27:355-359.

9 杨慧霞主编.产科诊治指南.第1版.北京:人民卫生出版社，2015.

10 陈娟，胡晓华，吴晶涛.MRI在胎盘成熟度分级及胎盘病变的应用价值.临床放射学杂志，2012，31:394.

11 黄安茜，谭艳娟，包凌云，等.超声联合共振检查对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值.中华急诊医学杂志，2014,23:567-569.

12 张方璟，曹满瑞，刘炳光，等.磁共振对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值.实用放射学杂志，2015,31:797-801.

13 黄艳萍，梁春燕，刘志玲.多项指标联合检测对凶险型前置胎盘早期诊断价值的探讨，中国医药导报，2013,10:149-151.

14 陈宏霞，曹伍兰.血清肌酸激酶及同工酶在胎盘植入中的诊断价值.中国实用妇科与产科杂志，2008,24:686-687.

15 黄奎，黄婷，王洁.凶险型前置胎盘45例临床分析.中国医学创新，2012,9:138-139.

16 Warshak CR,Ramos GA,Eskander R,et al.Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accrete.Obstet Gynecol,2010,115:65-69.

17 Wei Q,Zhang W,Chen M,et al. Peripartum hysterectomy in 38 hospitals in China: a population-based study. Arch Gynecol obstet,2013,148-150.

18 李新琳，漆洪波.宫腔阴道填塞联合子宫横行捆绑术治疗凶险型前置胎盘导致的剖宫产术后出血的临床疗效分析.中华妇幼临床医学杂志:电子版，2012,8:67-68.

19 徐婉妍.子宫楔形切除联合甲氨蝶呤局部注射治疗凶险型植入性前置胎盘的探讨.国际医药卫生导报，2012,18：1426-1427.