改良完全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合

龚荣花　顾　梅　尹恩静　蒋国庆　柏斗胜

225001　扬州市　江苏省苏北人民医院手术室



改良完全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合

龚荣花顾梅尹恩静蒋国庆柏斗胜

225001扬州市江苏省苏北人民医院手术室

摘要目的：探讨改良完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合。方法：回顾性分析我院2010年1月～2013年3月施行改良完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术41例患者的临床资料。结果：早期2例因术中难控制性出血行中转开腹，余39例患者均在完全腹腔镜下施行,平均手术时间(221±60)min，平均失血量(190±167)ml，术后(10.4±2.2)d出院，术后仅1例患者出现并发症，随访3个月至1年均无再次出血发生。结论：改良完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术，无需扩大腹壁切口，具有创伤小、并发症少、恢复快的特点。精湛的手术操作技术与娴熟的手术配合是该类手术成功的关键。

关键词腹腔镜；脾切除；贲门周围血管离断；手术配合

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.035

The operative cooperation of the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization

GONG Rong-hua,GU Mei,YIN En-jing,et al(Subei People′s Hospital,Yangzhou225001)AbstractObjective:To explore the operative cooperation of the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization.Methods:Made retrospective analysis of the clinic documents of 41 cases of patients who had undergone the modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization from January 2010 to March 2013.Results:Only two cases, on the early stage, converted to the laparotomy because of the uncontrollable intraoperative bleeding. The rest 39 cases of patients all undergone the complete laparoscopic operation with the average operative duration of (221±60) minutes, average blood lose volume of (190±167) ml and discharge from hospital after (10.4±2.2) postoperative days. Only 1 case of patient had suffered complications, and all patients had no second hemorrhage occurrence in the follow-ups during 3 to 12 months after their operations.Conclusion:The modified complete laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization neen′t require enlarging the abdominal wall incision and has the advantages of few complications and rapid recovery. The key to the success of this kind of operation is the exquisite operative techniques and adept operative cooperation.

Key wordsLaparoscopic；Splenectomy；Esophagogastric devascularization；Operation cooperation

食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压疾病最严重的并发症和死亡原因，而脾脏切除加贲门周围血管断流术已成为首选术式。肝硬化门静脉高压患者由于凝血功能障碍、腹腔血管曲张，手术风险大。近年来腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术已得到一定的实施,但尚未广泛开展。以往有文献报道[1-3]该类手术，术中需取1个辅助切口或扩大1个操作孔至4 cm以上用于取出脾脏。我院2010年1月～2013年3月对该技术进行了改良，施行完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术[4]，手术配合取了得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者41例，其中2例因术中难控制性出血行中转开腹，余39例，男24例，女15例。平均年龄(56±10)岁。乙肝性肝硬化20例，丙肝性肝硬化3例，血吸虫性肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化7例。改良完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管断流术的适应证和禁忌证与传统开腹手术基本相似。肝功能Child-Pugh分级为A和B级、无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹影响的患者均可行该类手术。肝功能Child-Pugh分级为C级、严重凝血功能障碍、有上腹部手术史的患者为该类手术的禁忌证。

1.2手术方法常规采用5孔法，先脐下插入10 mm戳卡(Trocar)置入30°腹腔镜后，在右锁骨中线肋下缘约3 cm及10 cm处分别取12 mm切口，在左锁骨中线肋缘下方约10 cm处取12 mm切口，左腋前线脾下缘处取10 mm切口，分别置入Trocar。手术步骤如下：(1)用Ligasure离断部分胃结肠韧带和脾胃韧带，游离脾动脉主干约1.5 cm并用Hem-O-Lock夹闭。(2)先尽可能游离出脾下极的血管并予以离断，然后依次用Ligasure离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，再离断胃短血管，最后将脾蒂前后方的脂肪结蒂组织作进一步的游离，使脾蒂尽可能地薄，用长60 mm的直线型切割吻合器(Ec60)切断脾蒂。(3)用Ligasure离断贲门周围血管，游离食管下段。离断顺序：胃后壁、食管下段左侧壁、食管下段的后壁，从胃后壁向右侧沿胃小弯贴着胃壁离断肝胃韧带、食管前侧壁，从前方沿胃壁游离剩余的肝胃韧带、食管下段右侧壁。(4)将12 mm Trocar更换成旋切器的专用Trocar，使用旋切器旋切脾脏。(5)检查无出血后，在脾窝处放置引流。

2手术配合

2.1术前准备(1)常用仪器设备。包括腹腔镜摄像系统1套，CO2气腹机，冷光源，Ligarsure，血液回输机，旋切机器，冲洗吸引装置。(2)腹腔镜器械。包括金手指拉钩，胆囊抓钳 ，旋切器械、勺状钳、大直角钳、气腹针、无损伤抓钳、分离钳、持针器、剪刀及5，10，12 mm Trcar等。(3)特殊物品。腔内直线切割吻合器及钉仓、止血棉花、小纱布数块、引流管等。(4)开腹器械。脾切除包，框架拉钩等。

2.2巡回护士的配合

2.2.1摆放所需体位患者采用仰卧分腿位，双下肢分开以站立1名助手为准。左腰部垫一软枕。右上肢外展，建立静脉通道和动脉测压。左上肢用布单包裹放于身旁，以便中转进腹时迅速安装框架拉钩。由于需要变换体位，故术前需妥善固定患者。术中游离脾脏时，使患者向右侧倾斜30°。行贲门周围血管离断术时调至头高脚低位。

2.2.2积极维持循环系统稳定(1)首先建立两路静脉通道，一路用18号留置针建立外周静脉通道，另一路由麻醉医师行中心静脉穿刺。(2)提前与血库联系浓缩红细胞，血浆、血小板等血制品。(3)血液回收机的应用:①手术前正确连接一次性管路、储血罐和离心泵等配套装置，整个操作过程确保无菌。②配置肝素盐水(25 000 U肝素+500 ml生理盐水)，吸血前快速向储血罐内注入肝素盐水50～100 ml。③ 储血罐内收集到600～800 ml血液时启动进血键。④探及血沉后启动清洗键用1000 ml生理盐水清洗。⑤清洗后，打开净血回输袋的开关，按排空键将清洗好的血液注入储血袋即可使用。(4)术前30 min应用抗生素，手术时间超过3 h者，术中再追加1次。

2.2.3病情观察(1)密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及早发现病情变化。(2)门脉高压患者凝血功能差，且脾功能亢进致贫血。同时，由于血液回输要应用肝素类药品，所以术中需密切观察出血倾向，发现异常及时汇报医师。(3)仔细记录冲洗量、静脉输液量、尿液颜色和量，准确计算出入量、失血量。

2.3器械护士的配合

2.3.1脾切除的配合器械护士洗手铺好无菌器械台，把开腹器械和腹腔镜器械分2个器械台放置。仔细检查每把腹腔镜器械的轴节和微小螺丝，与巡回护士清点开腹的器械，纱布、缝针等，做到术中大出血时能够立即中转进腹。器械护士密切关注手术进展，及时传递器械。目前采用的分离顺序是先分离脾周韧带再断脾蒂。处理脾下极时，忌用抓钳硬拉，硬拉容易弄破脾脏引起出血。事先将腹腔镜勺状取石钳的钳口紧闭，用无菌的粘贴膜将钳口包裹固定，这样使其头部圆钝，从而不易损伤质脆的脾脏。递Ligarsure分离至脾蒂后，胃短动脉等过粗血管递Hom-O-lock夹闭，提前安装腔内直线切割吻合器的钉仓处理脾蒂血管。

2.3.2贲门周围血管离断的配合递无损伤钳、Ligarsure离断胃底曲张血管至贲门及食管。用Ligarsure分离胃小弯区网膜，切割曲张血管，显露胃左动脉和静脉，用Ligasure直接切断。递无损伤钳、Ligarsure切割胃左动脉以上的所有曲张血管(包括贲门支和高位食管支)。用无损伤钳将食管下拖6～8 cm，用Ligarsure将食管外曲张的静脉一一切断，将贲门处浆膜环切1周使其彻底“骨骼化”。及时传递小纱布条擦试腹腔内出血。

2.3.3脾脏的旋切器械护士传递旋切器的专用Trocar将一操作孔转换为旋切脾脏的主操作孔后，传递金手指和抓钳给助手以牵引暴露脾脏并将之很好地喂给主刀的旋切器。再传递大的胆囊抓钳给主刀，以抓住脾脏进行旋切。旋切出的脾脏组织近似圆柱状，旋切时应遵循由下向上、由右向左的原则，旋切时不要急于深入脾脏深层的实质内，以免旋切易造成较多的脾脏不规则碎片。取出旋切的条索状脾脏标本后，递勺状钳取出残留的的脾脏碎屑、残渣，再用大量生理盐水冲净腹腔，放置引流管后,关闭腹部切口。

3结果

早期2例因术中难控制性出血行中转开腹，余39例患者均在完全腹腔镜下施行,平均手术时间(221±60)min，平均失血量(190±167)ml，术后(10.4±2.2)d出院，术后仅1例患者出现并发症，随访3个月至1年均无再次出血发生。

4讨论

术前行微创和开腹这两手准备，确保术中突发大出血时能够即刻中转开腹而保证患者的安全。我国肝炎后肝硬化患者较多，大多于出血后才就诊，此时肝功能较差，且凝血障碍很难纠正。脾血管及胃底食管血管显著扩张极易被撕破而导致大出血。术中粗大的曲张血管一旦破裂，出血迅速，手术视野被污染，腹腔镜下很难止血，以致被迫中转开腹。我院第1例中转进腹者，因无经验，行微创手术时，未准备经腹脾切除器械，由于该出血无法预测，待突发出血时再去准备开腹的器械、再清点缝针、纱布、器械非常慌忙，容易出错。后来对操作流程做了持续改进，要求常规预先准备开腹脾切除的器械包，微创手术前就点清开腹器械、大纱布，特别要准备好10块小纱布，一旦出血，递多块小纱布填压后迅速开腹。改进后另1例做到2 min进腹，未发生出血而导致严重并发症。因此，我们要摒弃中转开腹就是手术失败的观念，保证患者安全才是最重要的。

术中利用旋切器取出脾脏标本，使该手术真正实现微创化。我院创新的旋切取脾这一技术使得腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术在取脾时无需扩大腹壁操作孔、无需切断腹壁肌肉，将创伤降到了最小，真正实现了微创[5]。整个手术团队的密切配合，可加快旋切的速度，缩短手术时间。早期脾脏的旋切约需花费75 min，技术稍成熟后，旋切一个巨脾的时间为20～30 min[6]。

参考文献

[1]帅晓明，韩高雄，陈俊华，等.手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志，2012，27(9)：706-709.

[2]张豫峰，孔德才，陈壬寅.腹腔镜巨脾切除加断流术治疗肝硬化门静脉高压症[J].中华肝胆外科杂志，2012，18(7)：519-521.

[3]王钊，洪德飞，司亚卿.完全腹腔镜脾切除断流术治疗肝硬化门静脉高压症[J].中华普通外科杂志，2012，27(5)：353-356.

[4]Dou-Sheng Bai,Jian-Jun Qian,Ping Chen，et al.Modified laparoscopic and open splenectomy and azygoportal disconnection for portal hypertension[J].Surg Endosc,2014(28)：257-264.

[5]蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术并发症的防治[J].中华普通外科杂志，2014,29(1):5-8.

[6]蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术[J].肝胆胰外科杂志，2013,25(6)：444-447.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-04-23)

通信作者：柏斗胜

(本文编辑崔兰英)

龚荣花：女，硕士在读，副主任护师

※手术室护理