小儿血样采集方法研究进展

丁艳琼

100853　北京市　解放军总医院心血管外科二病区



小儿血样采集方法研究进展

丁艳琼

100853北京市解放军总医院心血管外科二病区

血样采集技术是临床护理工作的重要组成部分，是一项护士必备的基本技能，是疾病诊断筛查及治疗中一项基本操作。小儿由于其特殊的生理及心理发育特点，其血样采集的难度较大，具有一定的特殊性，及时、足量、顺利地采集符合要求的血标本是护理工作研究的重要内容。现将国内外护理学者对小儿血样采集的研究进展综述如下。

1采血针的选择

静脉采血的关键点和难点是静脉穿刺，因此静脉穿刺对临床护理工作者的要求甚高，尤其对于血管较细、充盈不足的小儿要求更高，故选择最佳的静脉穿刺工具比较重要[1]。针对不同的采血部位及采血途径，应选择不同的采血工具。

1.1直针头与头皮针注射器直接针头采血法由于婴幼儿存在不合作、躁动、恐惧等影响操作的因素,在进行静脉穿刺时常因固定不牢或定位不好而造成穿刺失败。另外,直接针头采血法由于固定困难的原因,静脉选择受限制,一般只能选择四肢较粗的静脉、股静脉或颈静脉[2]。用直针头静脉采血，由于针头与注射器连接后不能随意弯曲，进针后不易固定；头皮针头穿刺易掌握，成功率高，且易于固定，故头皮针常用于小儿静脉穿刺中。张丽英等[3]分别利用静脉头皮针和真空采血针对门诊0～3岁婴幼儿各300例均经肘正中静脉采血进行了对比，显示采用静脉头皮针采血一次穿刺成功率高于真空采血针采血，建议婴幼儿静脉采血选择静脉头皮针。头皮针还有另外的一个种类，称为一次性头皮采血针，其一端为头皮穿刺针，做静脉穿刺用，由针梗、针柄组成；另一端为针梗外面包裹密封橡皮套，可连接真空采血管。头皮采血针可与真空负压采血管相接，集合了头皮针与真空负压采血装置的优点。婴幼儿采用头皮采血针颈外静脉采血操作简易、快捷，一针穿刺成功率高，血标本合格率高，增加了患儿、家属对护理人员技能素质的信赖[4]。

1.2真空负压采血针从外周静脉采集血样标本常通过真空负压采血装置来完成[5]。真空负压试管抽血法具有干净、安全、简单快捷、准确可靠的优点,更加符合感染控制的要求,临床上应用广泛。婴幼儿的血管细小、隐匿、不充盈、血流速动慢，真空采血针用在婴幼儿静脉采血时，经常出现一次穿刺失败、真空管负压过大使静脉血管壁吸附等现象而致采血失败[3]。张红等[6]对国内关于真空采血器与一次性注射器及斜穿刺法与直穿刺法在小儿中的应用等相关文献进行的Meta分析表明真空采血装置及斜穿刺法可提高单次穿刺成功率,降低患儿局部淤血发生率。

1.3静脉留置针采用静脉留置针滴血法与抽血法均可以减轻患儿的痛苦，浅静脉留置针滴血法采集血标本可提高采血成功率,降低溶血、凝血、血小板破坏率，提高血标本的合格率[7]。静脉留置针滴血法为一开放性操作，谢清等[8]对42例婴幼儿使用静脉留置针滴血法和普通穿刺针抽血法采集血标本进行自身对照，结果表明静脉留置针滴血法对生化检验结果无影响，该方法做为常规生化检测是可行的。

2采血部位的选择

2.1小儿头皮血管小儿头皮静脉由于表浅清晰及易于固定等特点，是婴幼儿穿刺采血常选择的部位之一。王芳[9]对3岁以下住院婴幼儿试用静脉留置针经头皮静脉采血738例,成功率高,做到采血输液一步到位,既减轻了患儿多次静脉穿刺的痛苦,又提高了工作效率。

2.2颈外静脉婴幼儿颈外静脉易于暴露，血管较粗且走行清晰，哭闹时更加充盈，临床上婴幼儿采血也常选用颈外静脉穿刺[4]。

2.3四肢血管婴幼儿肘正中静脉采血法,具有缩短选点时间、操作简便、患儿的痛苦小、安全、对血管的损伤小、无并发症等优点，可提高穿刺成功率及护理工作效率,提高患者家属的满意度、信心,缩短患儿哭闹时间,患儿家属更容易接受,值得临床推广[10]。

2.4股静脉股静脉穿刺采血操作简单, 危险性较小。股静脉粗直而固定, 血流速度较快,血标本量足, 标本溶血、凝血现象少,一次穿刺成功率高。股静脉采血方法特别适用于2岁以下婴幼儿, 避免了因反复采血给患儿带来的痛苦, 并保证了采集标本的质量[11]。

2.5桡动脉及股动脉桡动脉由于在腕部易扪及搏动，易暴露、易固定，不受体位和操作地点的限制等特点，穿刺、观察简单方便，新生儿及婴幼儿桡动脉采血能提高一次采血的成功率[12]。比较桡动脉与股静脉穿刺方法,小儿桡动脉穿刺采血比股静脉穿刺采血一次穿刺成功率高，操作时间短，损伤程度轻[13]。由于小儿股动脉相对粗大，搏动好，也是临床上常用的采血部位之一。

3血样采集生物医学辅助装置

运用近红外线血管成像系统辅助建立血管通路是近年来一项新的技术,它使医护人员可以实时模式清楚地看到血管通路或缺乏通路血管的具体状况，为治疗护理提供了一种安全的、非侵入性的辅助技术，包括动、静脉内插管，经外周静脉插入的中心静脉导管(PICC)的插管及常规静脉穿刺抽血，对于小儿及血管条件不好的患者显示出极大的优越性。目前临床主要的三种产品是VascuLuminator、VeinViewer及AccuVein。VascuLuminator是通过红外线透视的方法，主要用于小儿手背及腕部的血管以及小儿的肘部血管等；后两种是通过近红外光和其他专利技术将患者血管系统的数字影像直接投射到皮肤表面。运用该装置能显著降低小儿一次性穿刺抽血的失败率[14]。大部分研究表明运用近红外线血管成像系统装置可以明显提高小儿静脉穿刺的成功率，节省操作时间[15-16]。有一项研究表明近红外线血管成像系统使小儿的静脉穿刺及置管变得容易，但是对于特定小儿人群及来自不同种族的小儿需要进行进一步的对照试验研究[17]。另有一项研究表明在急诊儿科使用近红外线装置VeinViewer与不使用相比，其穿刺成功率无明显差别；操作护士认为对于血管条件不好的特殊患儿使用该装置有很大的益处[18]。

4不同采血途径对检验结果的影响

4.1周围静脉导管或静脉留置针经周围静脉导管或静脉留置针获取血样标本，国内外学者对此研究较多，其结论也不一致。卢玉贞等[19]对35例经静脉留置针采集血标本的患者采用自身对照法，注射器抽出2 ml血液弃去,再抽取血生化及血常规标本，同时在患者另一侧肢体外周静脉采集血标本并对比观察，两种采血方法血生化、血常规检测结果比较差异无统计学意义，认为正确掌握采血方法,从静脉留置针处采集血标本进行血生化及血常规检验切实可行,且可减轻患者的痛苦,减少护理人员工作量。国外学者采用类似自身对照配对设计的方法对比住院患儿9项全血血常规指标及5项基本生化指标(血钠、血钾、血糖、氯化物及尿素水平)，除血糖外的其它项目差异无统计学意义，显示从周围静脉导管获取血样标本可以用于小儿一些选择性的基本化验指标的分析，但血糖值是不可靠的[20]。国外学者循证医学表明经周围静脉导管处采集血样标本提供的证据级别为Ⅲ类。尽管护士经周围静脉导管处采集血样标本可以减少患者的痛苦，但这样操作会增加溶血的可能，溶血能延误患者的治疗及诊断，潜在地影响到患者的住院时间[21]。

4.2中心静脉导管从中心静脉导管处获取血样标本在临床肿瘤科室已经成为一种常规[5]。Cole等[22]研究表明，从不同种型号的中心静脉导管处采集血样标本，回抽血3 ml丢弃，足能保证继续抽取的血标本不被输入的液体稀释或沾染，这对肿瘤患儿有显著的临床意义。Secola等[23]认为制定从中心静脉导管处获取血样标本的集成束方法来确保坚持循证的抽血操作是可行的。

4.3动脉留置管有动脉置管的危重症患者，通过导管处采集血标本是其主要途径。动脉置管采血可减少刺激,降低危重患儿耗氧量,能减轻痛苦,降低感染概率,且能有效保护血管，提高工作效率；动脉血易于回抽, 能迅速取得所需血量,溶血、凝血概率小，用于血气分析及不区分动静脉血的检验项目,如血培养、肝肾功能、C反应蛋白、溶血三项、染色体核型分析等优势明显[24]。

5血样采集时减轻疼痛的方法

国外学者在研究小儿静脉穿刺采血时如何减轻疼痛及焦虑，提高穿刺成功率方面的研究较多[25-28]。常用的方法有视觉直观的分散小儿注意力的方法，包括有运用音乐、电脑卡通动画、万花筒、图画卡片及挤压柔软的球形玩具等方法。在使用药物镇静及镇痛方面，有研究表明局部麻醉加自我催眠的协同干预方法可减轻患儿穿刺时的焦虑和疼痛[29]。心脏病患儿水合氯醛镇静后采集血气标本能有效减轻患儿的疼痛及哭闹，提高穿刺成功率[30]。Gilboy等[31]回顾性分析总结了运用丁卡因及利多卡因膏剂或乳剂分散患儿注意力的方法以及父母的陪伴能使小儿静脉穿刺这项操作变得更容易。

6小结

小儿患者由于血管细小、血流充盈不足及不能很好地配合等特点，给血管穿刺采血操作带来了极大的障碍与挑战。临床小儿血样采集技术已发展为多种途径与多种方法的并用，新技术设备的应用使得这项操作的难度有所降低。在临床实践中不仅要求血样标本符合质量，更要保证患儿采血过程的安全顺利与人性化，最大限度地减轻患儿的痛苦和潜在的伤害。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-07-04)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.011

丁艳琼:女，本科，主管护师，护士长