鼻肠管临床应用及护理进展

陈　丽　张　然

210029　南京市　江苏省南京医科大学第一附属医院普外胃病区(陈丽)，南京医科大学护理学院(张然)



鼻肠管临床应用及护理进展

陈丽张然

210029南京市江苏省南京医科大学第一附属医院普外胃病区(陈丽)，南京医科大学护理学院(张然)

肠内营养因其方便、经济、促进患者预后等优点，成为营养支持的首选方式。肠内营养支持途径有多种，其中鼻肠管由于操作侵袭性小、能够减少患者误吸及反流概率，在营养支持中应用日益广泛。鼻肠管是指放置到十二指肠上部或空肠的肠内营养管，一般长度为108～150 cm[1]。临床工作中，护理人员对鼻肠管的种类选择及相关护理常存在疑惑。本文就鼻肠管的适应证、管道种类、置管方式、并发症的护理进展进行综述，希望能为护理人员提供借鉴和帮助。

1适应证

鼻肠管可用于胃肠减压、肠内营养、药物输入、鼻-胆汁引流、上消化道出血等情况[1]。美国、加拿大等国组成的多学科组织在2011年制定的肠内营养指南[2]中规定，鼻肠管用于手术改变胃解剖结构的患者、胃瘘患者、十二指肠梗阻患者、急性重症胰腺炎患者、胃食管反流疾病或有误吸风险患者。我国肠内营养指南推荐鼻肠管用于胃潴留、胃排空延迟、鼻饲不耐受、相关性肺炎风险患者及近端胃肠道吻合术的患者。

1.1神经系统疾病患者重症颅脑损伤患者因长期卧床、胃肠功能麻痹，其胃内容物反流概率高达12.5%[3]。成人住院患者管饲指南[3]指出，出现胃反流或排空障碍的患者、处于平卧位的意识障碍患者，宜选择鼻肠管进行营养支持。中国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识[4]指出，有反流和误吸高风险患者应选择鼻肠管喂养。国外研究显示[5]，鼻肠管可降低颅脑损伤患者呼吸机相关肺炎发生率。吴樱等[6]研究表明，鼻肠管不仅能为颅脑损伤患者提供充足营养支持，还可降低其反流和误吸的风险。国内外研究结果说明，鼻肠管对神经系统疾病患者有较好营养支持作用。

1.2危重患者早期进行肠内营养对于危重患者预后极为重要，但很多危重患者存在胃动力紊乱情况，影响营养支持的效果。有研究显示[7]，危重患者胃食管反流发生率高达78%。美国肠外肠内营养协会指南推荐高胃残留量、误吸风险高、对胃管营养支持不耐受的患者进行鼻肠管营养支持。Jiyong[8]的系统综述结果显示，鼻肠管可降低危重患者发生吸入性肺炎的机率。杨梅[9]亦证实使用鼻肠管能有效降低危重患者出现误吸、反流概率，减少吸入性肺炎的发生。以上研究均说明，鼻肠管是危重患者进行肠内营养时较为理想的营养支持途径。

1.3急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎患者病情危重， 十二指肠的肠内营养可刺激胰液分泌，加重病情。将鼻肠管放置到空肠上段进行营养支持，使得胰腺得以充分休息，对急性重症胰腺炎患者的预后至关重要。任爱军[10]认为，鼻肠管提供营养支持的同时，可有效降低胰腺炎患者反流、误吸风险。但Singh[11]的研究显示，对于急性重症胰腺炎患者，鼻肠管和鼻胃管进行早期肠内营养支持期间的并发症并无统计学差异。鉴于国内外研究结果不一致，是否鼻肠管更适合急性重症胰腺炎，仍需进一步研究。

1.4腹部手术患者外科手术患者会出现胃排空延迟现象，这种情况在某些特殊手术患者身上更严重，胰十二指肠切除术患者胃排空发生率可高达45%[12]。欧洲危重患者肠内营养指南指出，鼻肠管是腹部手术患者进行肠内营养支持的最好选择。2013年发布的老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[13]中也指出，对于接受腹部手术的老年患者，若需术后营养支持，推荐关腹前放置较细的鼻空肠管或空肠造口管。

2种类

临床常用的普通鼻肠管由聚氨酯材料制成，柔软易弯曲，管道里含有一条不透X线的引导钢丝，其末端有防止管腔堵塞的侧孔。除此之外，还有螺旋型鼻肠管、重力头鼻肠管、三腔胃肠管等特殊类型导管，因其材质和构造不同，各有特点。

2.1螺旋型鼻肠管临床上应用最广泛，由完全不透放射线的聚氨酯高分子材料制成，质软、管径小、弹性好，管道易弯曲，不易损伤黏膜，患者耐受性好。管道中有不锈钢导丝，末端有一高弹性、内径小于管径的活塞扣和防护帽。管道远端呈螺旋状，有记忆功能，易随胃肠蠕动到达空肠上段。在盲插过程中，鼻肠管通过引导钢丝被伸直，置入胃中后取出导丝。胃肠动力正常的情况下，鼻肠管可在8～12 h以内自行通过幽门 。但对于胃动力受损患者，成功置入率不高。有研究显示[14]，危重症患者成功置入螺旋型鼻肠管机率为仅为49%。对于此类置管患者，需要有经验的操作者进行该项操作。

2.2液态空肠导管由1根特制的胃管和1根双腔空肠导管组成。其在肠内营养支持同时也可满足胃肠减压需求。空肠导管前端包裹在鼻胃管内，两者间有两条可溶性胶带固定。操作时，先将空肠导管置入胃内，向空肠导管附有的液囊内注入液体，使液囊膨胀弹出胃管的凹槽。空肠管与胃管分离后，随肠蠕动进入空肠位置。但洪菁等[15]研究表明，液态空肠导管置入中有置管过深、拔管困难等缺点。

2.3重力头鼻肠管此管道头端有金属颗粒，材质软、管腔细、对患者刺激较小。成功放置后，此鼻肠管可随着胃肠道蠕动作用，在重力作用下逐渐下行，一般在24～48 h左右可通过幽门。Andrade[16]研究表明，重力头鼻肠管较普通鼻肠管更易置入。刘淑俊等[17]研究显示，重力头鼻肠管在预防误吸方面效果良好。但放置此管时应注意，一般以能抽到胃液后再向下深入20 cm为宜。管道过长易在胃腔扭曲打折；放置过短，管道受到胃蠕动的推动作用过小，影响其下行。因其临床效果有待研究，目前指南暂未将其作为常规推荐插管种类。

2.4三腔胃肠管对于胃癌、食管癌等患者，手术麻醉、创伤可致其胃肠功能障碍。此类患者一般在术后进行肠内营养支持的同时，也需进行胃肠减压。但鼻胃管和鼻肠管同时置入占据患者双侧鼻腔，给其带来极大痛苦。若患者在肠内营养的同时需进行胃肠减压，可选择三腔胃肠管，其管内含有3个腔，管道前端的营养腔可进行营养支持，开口于管道中段的减压腔可进行胃肠减压，充气腔充气后可防止营养管滑脱。既减少患者痛苦，也能降低患者呕吐、反流、误吸的概率[18]。

3插管方式

接受腹部手术患者，术日晨将带有导引钢丝的鼻肠管经鼻放置于胃内，于术中关腹前，再将导管放置到适宜位置。非手术患者插管方式主要包括盲插法、借助X 线等影像学设备辅助置管、在胃镜下经异物钳辅助置管、电磁显像辅助技术置管等方式。

3.1盲插法盲插法指不借助任何辅助工具，操作者直接将鼻肠管头端通过幽门送入十二指肠或空肠上段的方法。盲插法需凭借操作者的感觉及患者协调吞咽，对操作者的技术要求较高[2]。此方法仅64%的置管成功率，故操作者常配合使用侧卧位胃内注气法[19]、多潘立酮或甲氧氯普胺促进胃动力[20]、腹部按摩刺激胃起搏点[21]等方式，提高置管效果。

3.2X线等影像学设备辅助鼻肠管置管经鼻置入鼻肠管，需要依靠患者自身胃肠蠕动，成功概率较低，而X线辅助鼻肠管置管成功率在96.2%[22]。操作时，在X线透视辅助下，将超滑导丝送至要求部位，随后将鼻肠管沿超滑导丝推送至导丝尖端。但是此方法费用较床旁置管高，且需要将患者移动至放射室，操作者与患者均接受一定X线辐射，故此操作有一定限制。现有研究表明[23]，经过置管相关培训的危重症护士，通过床旁X线辅助对患者进行鼻肠管置入，可使置管过程变得更加安全、省时、方便，且减少了置管的并发症。但对置管患者及操作者进行安全防护，减少其接受辐射的方法尚待进一步研究。

3.3内镜下经异物钳辅助直接置入鼻肠管这种方式指在内镜直视下，操作者向患者胃内放入活检钳，用活检钳夹住鼻肠管前端送达至所需置管位置。有报道称[22]，内镜辅助鼻肠管置管成功率为92.3%。但此操作需要搬动患者至内镜室，或者将内镜设备移至患者床旁进行操作。另外，内镜操作有一定风险性，需要有经验的内镜医师进行操作，对患者亦会产生一定痛苦。现有研究显示[24]，有一新型内镜用于置管，这种内镜的管道外周6.0 mm，内径3.2 mm，可容纳鼻肠管通过，使得该操作可在床边进行，成功率高，操作省时省力。

3.4电磁显像辅助技术置管此操作由经过专门培训的护士操作，侵入性小，无人体放射性危害，可在患者床边操作。放置的鼻肠管前端有一个电磁传输转换探针，其传输的信号由1个置于剑突附近的电磁接收器追踪。整个置管过程可通过电磁发射与接收装置在显示屏上呈像，护士可通过显示屏显示的图像及时调整置管位置[25]。因技术较新，其临床推广性仍待进一步研究验证。

4鼻肠管相关并发症预防及护理

肠内营养支持过程中，导管相关并发症时有发生[26]。鼻肠管使用中，鼻肠管相关并发症亦有报道，主要包括管道移位、堵塞、鼻咽部黏膜损伤、溃疡形成、咽喉肿痛等情况[1]。

4.1堵管鼻肠管堵管是常见现象，发生率在60%以上[27]，主要与管道过细、输注速度慢、营养液高纤维配方、营养液高能量配方、胃液反流导致蛋白制剂变性凝固、未及时冲管等有关[13]。在营养支持时，除选择合适的喂养管进行肠内营养支持外，输注营养液时速度亦不能过慢。可使用20 ml输液器，以脉冲方式进行冲管[28]。如果肠内营养持续输入，可使用30 ml温开水每4 h脉冲式冲管1次[29]。若需要输注药物，不同药物应分次单独输注。药片应充分碾碎、胶囊去掉外壳后稀释输入。若有需要，液体药物应进一步稀释后再输注。药物注入体内后，暂停肠内营养至少15 min。每次经管道输入药物前后均应使用15 ml水冲管[30]。若出现堵管，可用胰酶/碳酸氢钠冲洗，必要时使用导丝疏通[31]。

4.2鼻肠管移位、脱出鼻肠管脱出、移位发生率约为25%～50%[32]。当患者意识障碍、鼻肠管固定不牢或缝线松脱、管道刺激引起患者不适，可出现鼻肠管移位和脱出。另外，患者翻身不慎或躁动不安也可将鼻肠管自行拔出。故置管时，应选择管径合适、刺激性小、患者耐受性较好的鼻肠管。针对置入管道的目的、注意事项，对患者及家属进行充分说明，取得其理解及配合。鼻肠管妥善固定，每日检查固定鼻肠管的胶布有无潮湿、脱落，及时更换。护士在护理患者时，注意保持患者鼻腔黏膜的清洁和完整[33]。每日检查鼻肠管外露长度，防止其移位。对于营养管刺激而烦躁的患者， 可给予保护性约束或给予药物镇静[34]。有Meta分析显示[35]，系带固定鼻肠管可降低管道移位、脱出概率，但系带的材质、临床适用性等仍待进一步研究。

4.3黏膜损伤、溃疡形成、咽痛等不适症状由于管道材质较硬、鼻部皮肤薄弱、鼻肠管放置时间较长对患者鼻部及咽喉部黏膜造成刺激等情况，患者常有疼痛等不适症状。为减轻患者痛苦，在插鼻肠管前，管道前端应充分润滑。固定鼻肠管的胶布应及时更换，及时清除鼻腔内分泌物，可用油膏擦拭鼻腔黏膜[34]，并保持无管道置入的一侧鼻腔通畅。每日雾化2～4次，减轻导管刺激导致的咽部水肿情况。注意巡视和观察，避免导管周围有胃液、肠液等溢出。

5小结

鼻肠管在肠内营养支持方面应用效果良好，但其在置管及肠内营养期间，也会出现一些并发症。在临床实际工作中，应针对患者具体需要，选择合适鼻肠管、恰当置管方式，对患者进行肠内营养支持。并根据患者个体化差异，进行针对性护理，减少并发症，减轻患者痛苦。虽然对于鼻肠管的适应证、管道种类、置管方式、护理措施都有不同指南及文献给出建议，但针对不同疾病患者的最佳管道类型、置管方式、针对性的护理措施并未有统一意见，其具体细节仍待进一步研究。

参考文献

[1]Prabhakaran S,Doraiswamy VA,Nagaraja,et al.Nasoenteric tube complications[J].Scand J Surg,2012,101(3):147-155.

[2]Itkin M,DeLegge MH,Fang JC,et al.Multidisciplinary practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute,with endorsement by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)[J].Gastroenterology,2011,141(2):742-65.

[3]Lahham S,Asaf S,Fairley R.Mal-positioned gastrojejunostomy tube[J].West J Emerg Med,2015,16(7):1199-1200.

[4]中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)[J].中华神经科杂志,2011,44(11):787-791.

[5]Acosta-Escribano J,Fernández-Vivas M,Grau Carmona T,et al.Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective,randomized trial[J].Intensive Care Med,2010,36(9):1532-1539.

[6]吴樱,杜长虹.鼻胃管和螺旋型鼻肠管在重症颅脑疾病患者中引起反流误吸风险的对比研究[J].护士进修杂志,2014，29(24):2213-2215.

[7]Vohr BR,Stephens BE,McDonald SA,et al.Cerebral palsy and growth failure at 6 to 7 years[J].Pediatrics,2013,132(4):905-914.

[8]Jiyong J,Tiancha H,Huiqin W,et al.Effect of gastric versus post-pyloric feeding on the incidence of pneumonia in critically ill patients:observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analysis[J].Clin Nutr,2013,32(1):8-15.

[9]杨梅.螺旋形鼻肠管在危重病人肠内营养的应用及护理[J].全科护理,2015，13(1):5-7.

[10]任爱军.56例重症胰腺炎患者应用鼻肠管行肠内营养治疗的护理体会[J].天津护理,2013，21(5):412-413.

[11]Singh N,Sharma B,Sharma M,et al.Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis:a noninferiority randomized controlled trial[J].Pancreas,2012,41(1):153-159.

[12]Welsch T,Borm M,Degrate L,et al.Evaluation of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition of delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy in a high-volume centre[J].Br J Surg,2010,97(7):1043-1050.

[13]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2013,32(9):913-929.

[14]Braegger C,Decsi T,Dias A,et al.Practical approach to paediatric enteral nurtrition:a comment by the ESPGHAN committee on nutrition[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,51(1):110-122.

[15]洪菁,郭芸,周桂兰,等.留置液囊空肠导管相关并发症的护理[J].护理学杂志,2012(6):8-9.

[16]Andrade F,Goycoolea F,Chinappetta DA,et al.Chitosan-grafted conjugates as matrices for pulmonary drug delivery[J].International Journal of Carbohydrate Chemistry,2011,865704(14):1-14.

[17]刘淑俊,王秋红.重力鼻肠管在ICU患者肠内营养时预防误吸的应用及护理[J].中国实用医药,2010,5(31):204-205.

[18]王业波,宋研,李炳.三腔胃肠管在肝门部胆管癌病人术后早期肠内营养中的应用[J].肠外与肠内营养,2013,20(1):12-14.

[19]王莹,马洁,惠彩红,等.胃内注气法在鼻肠管置管中的应用[J].天津护理,2010,18(4):219-220.

[20]张一臣.甲氧氯普胺或多潘立酮提高螺旋型鼻肠管幽门后置管成功率的多中心、前瞻性随机对照临床研究[D].广州：南方医科大学,2014.

[21]黄莉,聂丹,宋学军.腹部按摩刺激胃起搏点对老年患者螺旋型鼻肠管置管成功率的影响[J].中华护理杂志,2014，49(9):1130-1132.

[22]王建忠，任建安，王革非，等.X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管的操作技术[J].肠外与肠内营养,2013，20(2):107-110.

[23]Hauschild TB,Fu KY,Hipwell RC,et al.Safe,timely,convenient,and cost-effective:a single-center experience with bedside placement of enteral feeding tubes by midlevel providers using fluoroscopic guidance[J].Am J Surg,2012,204(6):958-962.

[24]Zick G,Frerichs A,Ahrens M,et al.A new technique for bedside placement of enteral feeding tubes:a prospective cohort study[J].Crit Care,2011,15(1):8.

[25]Gerritsen A,de Rooij T,van der Poel MJ,et al.Endoscopic versus bedside electromagnetic-guided placement of nasoenteral feeding tubes in surgical patients[J].J Gastrointest surg,2014,18(9):1664-1672.

[26]何晓兰,周雪玲,陈桂丽.胃癌根治术后肠内营养并发症观察及护理[J].齐鲁护理杂志,2010，16(10):31-32.

[27]周永红，庄永芬.胆总管结石合并急性出血坏死性胰腺炎放置小肠营养管护理体会[J].中国临床研究,2015，28(1):119-120.

[28]陶胜茹,何金爱,张珊英,等.根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用[J].护士进修杂志,2014，29(12):1085-1086.

[29]彭南海,高勇.临床营养护理指南[M].南京:东南大学出版社,2012:6-7.

[30]Grissinger M.Preventing errors when drugs are given via enteral feeding tubes[J].PT,2013,38(10):575-576.

[31]肖秋媚,胡红英,吕霞,等. 鼻饲肠内营养老年病人预防堵管的循证护理[J].护理研究,2014，28(5):1810-1812.

[32]Umpierrez GE,Hellman R,Korytkowski,et al.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting:an endocrine society clinical practice guideline[J].Journal of Clinical Endocrinology Metabolism,2012,97(1):16-38.

[33]刘鑫.61例消化道肿瘤病人术后肠内营养并发腹泻的护理[J].全科护理,2012,10(17):1583-1585.

[34]耿安姝.ICU行机械通气患者接受胃肠内营养时并发症的观察及护理[J].中国冶金工业医学杂志,2013,30(3):312-313.

[35]Bechtold ML,Nguyen DL,Palmer LB,et al.Nasal bridles for securing nasoenteric tubes: a meta-analysis[J].Nutr in Clin Pract,2014,29(5):667-671.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-06-16)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.010

陈丽：女，本科，副主任护师