外伤性硬膜下积液的临床研究（附36例分析）

吴越

外伤性硬膜下积液的临床研究（附36例分析）

吴越

目的探讨外伤性硬膜下积液（TSE）的临床特征及处理方法。方法回顾性分析36例TSE的动态CT及临床表现，将TSE分为：消退型、稳定型、进展型和演变型，采取相应的治疗措施。记录与观察治疗方式、治疗效果，比较患者治疗前后GCS评分。结果15例消退型和7例稳定型保守治愈；稳定型、进展型各1例和9例演变型采取钻孔引流术，1例演变型术后复发，再次钻孔治愈。2例演变型因慢性硬膜下血肿小于30 ml而行保守治疗吸收；1例进展型因拒绝手术，自动出院后死亡。治疗后患者GCS评分高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论外伤性硬膜下积液可根据积液量和质的变化，以及其临床表现而采取不同的治疗策略，大多预后良好。

外伤性硬膜下积液；临床转归；处理策略

颅脑损伤后引起脑脊液积聚在硬脑膜下隙，称为外伤性硬膜下积液或损伤性硬膜下积液（traumatic subdural effusion，TSE），最早出现于1894年的临床报告中，多发生在伤后数小时至1周[1]，在颅脑损伤中占3.7%～5.4%，多见于幕上[2]。我院脑外科自2013年1月～2015年12月共收治外伤性硬膜下积液36例，现将其临床转归与治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男29例，女7例，年龄46～91岁，平均（68.5±2.7）岁。均有明确外伤史，致伤原因：车祸伤11例，走路跌伤13例，骑车摔伤7例，高处坠落伤3例，硬物击伤2例。

1.2 TSE的诊断标准[3]

（1）CT值＜20 Hu；（2）与脑脊液类似的均匀低密度区；（3）没有硬膜的强化；（4）检查都在伤后10 d以内。

1.3 临床表现

TSE伤后有昏迷史8例，头痛23例，头晕15例，恶心8例，呕吐5例，肢体乏力5例，言语不利1例，癫痫1例，烦躁伴精神症状1例。

1.4 CT检查

本组全部病例均行3次以上CT检查。CT示颅板下低密度影，CT值为4～20 Hu，平均为（8.0±0.3）Hu。伤后至首次CT检查发现积液的时间：6 h内13例，6～24 h 10例，1～7 d 9例，7～10 d 4例。积液部位：双侧积液25例，单侧积液11例。左额颞区6例，左额颞顶区3例，右额颞区2例，右额颞顶区2例，双额颞区14例，双额颞顶区8例，左额区2例，右额区1例，左枕部1例。积液量8～130 ml，平均（42.3±5.7）ml。单纯性硬膜下积液12例，复合性硬膜下积液24例，其中合并蛛网膜下腔出血16例，脑挫伤11例，硬膜下血肿5例，硬膜外血肿2例，颅骨骨折3例，气颅1例。合并脑萎缩9例。

1.5 治疗方法

对所有病例先采取非手术对症治疗，并动态CT跟踪监测积液量的变化，以是否转变为慢性硬膜下血肿（CSDH），将TSE分为4型：消退型（15例）、稳定型（8例）、进展型（2例）、演变型（11例）[4]。消退型继续临床观察；稳定型除1例有明显脑压迫症状的采取钻孔引流术，余保守治疗；进展型、演变型原则上积极手术治疗，症状不明显的则保守治疗。

1.6 观察指标及评定标准

（1）记录与观察治疗方式、治疗效果。（2）比较患者治疗前后格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS），总计15分，得分越高，患者意识越清楚。

1.7 统计学方法

本次研究均采用统计学软件SPSS 16.0 for Windows对数据进行处理，患者治疗前后GCS评分比较以（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 记录与观察治疗方式、治疗效果

TSE保守治疗过程中动态CT观察，积液存留时间12～14 d。积液逐渐减少或吸收15例（消退型）；伤后积液缓慢增加到一定量后，4周内无明显变化8例（稳定型）；积液逐渐演变为CSDH 11例（演变型）；积液逐渐增加并出现脑受压临床症状加重2例（进展型）。稳定型、进展型各1例和8例演变型经钻孔引流术痊愈，1例演变型术后1个月复发，再次行钻孔引流术治愈。另2例演变型因CSDH小于30 ml且无明显临床症状而行保守治疗吸收；1例进展型因家属拒绝手术，自动出院后死亡。

2.2 患者治疗前后GCS评分比较

治疗后患者GCS评分高于治疗前，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前后GCS评分比较[（±s），分]

表1 患者治疗前后GCS评分比较[（±s），分]

注：*与治疗前比较，P＜0.05

治疗时间 例数（n ） G C S评分治疗前 3 5 1 0 . 5 ± 0 . 2治疗后 3 5 1 3 . 7 ± 0 . 9 * t - 2 0 . 5 3 4 0 P - 0 . 0 0 0 0

3 讨论

关于TSE发生的原因目前众说不一，可能跟以下几个因素有关：（1）外伤造成蛛网膜破裂并形成活瓣，使脑脊液流入硬膜下隙，但不能回流[5]；脑动脉搏动及患者的躁动、咳嗽等动作可能成为脑脊液经蛛网膜裂孔进入硬膜下隙的推动力；（2）颅脑损伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分渗出并形成积液聚集于硬膜下隙；（3）老年性脑萎缩使颅内游离间隙增大，脑脊液易于积聚在蛛网膜下隙，因此，双侧TSE在老年人群中有较高的发生率。本组双侧TSE占69.4%，与本组病例老年人占比高有关，65岁以上占75.0%。

TSE好发于额颞区，多为减速性损伤引起侧裂或视交叉区与骨嵴粘着紧密的蛛网膜撕裂所致，临床上容易漏诊，据相关文献[6]报道，CT上第1次出现10 ml以下少量硬膜下积液时漏诊率高达20.5%。与临床医生、影像医生只关注颅脑损伤情况而忽视了TSE的存在有关，重症颅脑损伤更是如此，这也是本组病例GCS评分较高的原因。

经CT追踪观察发现，保守治疗的TSE有不同的转归，根据积液量和性质的变化，分为消退型、稳定型、进展型和演变型。主要受以下几种因素的影响：（1）年龄因素，年龄越轻，吸收越快；年长者则吸收慢，而且发生双侧积液的多，与脑萎缩有关；（2）积液量的大小，积液量越少越容易吸收，可能蛛网膜破口小而易愈合，也可能脑组织饱满，给积液存留的空间有限；（3）复合性较单纯性易吸收，本组2例进展型TSE均是单纯性TSE，最后需手术治疗的单纯性TSE占66.7%（8/12）；而需手术治疗的复合性TSE占16.7%（4/24）。（4）临床处置因素，高渗性脱水剂如甘露醇的不恰当使用可致医源性颅内压失衡，是硬膜下积液形成的促进因素[7]；TSE经手术治疗后多能消失，手术治疗可以减少TSE移行为CSDH。

TSE演变成CSDH的发病机制，研究[8]发现硬膜下积液是引起CSDH的原因之一。这种演变机制可能为：（1）老年人生理性的脑萎缩，致蛛网膜下腔扩大，为TSE量的增多进而发展成CSDH提供了空间条件；（2）积液量的增多使桥静脉受牵拉而撕裂出血，刺激硬脑膜增生，形成的膜新生血管因凝血、纤溶异常又不断出血，和积液混合增大，演变成CSDH。

研究结果显示治疗后患者GCS评分高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明根据患者临床症状采取针对性的治疗措施后可促使患者意识清楚。目前，钻孔引流术是治疗TSE最常用的手术方法，优点是简便有效，缺点是有一定的复发率。笔者认为可能与拔管太早有关，一是蛛网膜破口还未愈合；二是过早拔管，因骨孔口压力最低，使该处脑组织膨起堵塞骨孔，引起蛛网膜粘连，将积液分隔，阻碍了残余积液通过骨孔经皮下吸收，可将骨孔直径开大至3.0 cm以上或钻两个骨孔来减少复发。对已形成包膜的硬膜下水瘤则必须行开颅清除术，对积液量较大的稳定型TSE及术后复发的TSE可行硬膜下-腹腔分流术，对基于颅内压失衡理论的难治性TSE需采取脑室腹腔分流术。

笔者认为，对TSE采用保守或是手术治疗主要取决于积液量的多少和临床表现：（1）积液量小于30 ml无症状的TSE可采取保守治疗，并动态CT随访观察，如进行性增多则需手术；超过60 ml稳定型TSE虽无明显临床症状，但CT显示有脑受压者亦应手术治疗；（2）复合性TSE伴有颅高压征，或出现神经定位体征者，尽管积液量小于30 ml亦应采取手术治疗。TSE的预后与合并脑损伤程度密切相关，TSE一般预后良好，伴有严重脑损伤者则预后不良。

[1]李妙霞，王旭，霍家润. 外伤性硬膜下积液演变为硬膜下出血2 例[J]. 中国法医学杂志，2012，27（z1）：156-157.

[2]郭振宇，刘重霄，周任，等. 外伤性硬膜下积液向慢性硬膜下血肿转化的相关因素探讨[J]. 神经损伤与功能重建，2016，11（2）：122-124.

[3]江基尧. 现代颅脑损伤学[M]. 3版. 上海：第二军医大学出版社，2010：478-479

[4]黄强，卢少波，贺华. 老年外伤性硬膜下积液178例临床分析[J].中华神经医学杂志，2012，11（8）：851-852.

[5]邓树煌. 外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿36例[J]. 广东医学，2012，33（13）：2026.

[6]王根兆，郝明辉. 活血利水汤治疗外伤性硬膜下积液的疗效观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（6）：774-775.

[7]许品富，卢赠华. 老年人外伤性硬膜下积液的CT诊断（附52例分析）[J]. 中华神经医学杂志，2010，9（11）：1154-1157.

[8]龚明，黄旅黔，章德勇，等. 外伤性硬膜下积液28例治疗体会[J].贵阳医学院学报，2012，37（3）：308-309.

Clinical Studies of Traumatic Subdural Effusion (With 36 Cases Analysis)

WU Yue Cerebral Surgery Department, Wujiang District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Suzhou Jiangsu 215221, China

ObjectiveTraumatic subdural effusion (TSE) the clinical characteristics and treatment methods.MethodsThe dynamic CT and clinical manifestations of 36 patients with TSE were analyzed retrospectively. The TSE was divided into three types, subsided type, stable type, progressive type and evolving type. Record and observation treatment, treatment effect, GCS score before and after treatment.Results15 cases of subsided type and 7 cases of stable conservative treatment, stable type, progressive type of each of the 1 case and 9 cases the evolution of the type of drilling drainage, the recurrence of postoperative recurrence in 1 case, once again drilling cure. 2 cases of variant chronic subdural hematoma less than 30 ml conservative treatment absorption, 1 case of progressive type of refusal surgery, automatic death after discharge. After treatment, the GCS score of the patients was higher than that of before treatment, the diference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionTraumatic subdural efusion can take diferent treatment strategies according to the changes of fuid volume and quality, as well as its clinical manifestations, most of the prognosis is good.

Traumatic subdural effusion, Clinical outcome, Treatment strategy

R651.1

A

1674-9308（2016）36-0052-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.36.028

苏州市吴江区中医医院脑外科，江苏 苏州 215221