乌司他丁对老年患者全麻术后早期认知功能障碍的影响

隋百灵 贾勇 李智平

乌司他丁对老年患者全麻术后早期认知功能障碍的影响

隋百灵 贾勇 李智平

目的探讨乌司他丁对老年患者全身麻醉(全麻)术后早期认知功能障碍(POCD)的影响。方法80例全麻大手术老年患者,随机分为乌司他丁组和常规组,各40例。乌司他丁组于麻醉诱导前静脉滴注乌司他丁,手术过程中持续静脉泵入乌司他丁；常规组未给予乌司他丁。术前,术后1、3 d检测外周静脉血C反应蛋白(CRP)水平；术前,术后1、3、7 d采用简易精神状态评价量表(MMSE)测试患者神经精神功能；比较POCD发生情况。结果乌司他丁组和常规组CRP水平术后1 d 分别为(143.2±10.7)、(358.3±15.4)mg/L,术后3 d分别为(58.1±9.6)、(107.4±11.5)mg/L,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。MMSE评分术后1 d分别为(26.5±1.0)、(23.5±1.3)分,术后3 d分别为(27.2±0.9)、(26.6±1.2)分,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。乌司他丁组术后1周内POCD发生率为10.0%,低于常规组的30.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论乌司他丁有效降低了老年患者全麻术后1周内POCD发生率,可能与其抑制炎症进而减轻脑损伤有关。

乌司他丁；术后早期认知功能障碍；老年患者

POCD是麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症,主要表现为精神错乱、焦虑、人格改变和记忆受损,多见于接受大手术、急诊手术的老年患者［1］。随着社会和医学的进步,人类寿命的延长,尤其是我国逐渐进入老龄化社会以后,老年患者POCD的防治已发展成为一项严峻的医学和社会问题［2］。近来研究发现乌司他丁具有抑制炎症和保护脑、心、肝、肾、肺等重要脏器的作用［3］。有研究显示,乌司他丁降低了冠状动脉搭桥术、骨科大手术术后POCD的发生风险［4］,但对其他大手术的研究较少。本研究选取心胸外科、骨科和腹部外科全麻大手术老年患者作为研究对象,旨在进一步评价乌司他丁对POCD的预防作用并探讨可能机制,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月～ 2016年6月本院接受全麻大手术的老年患者80例。入组标准：年龄≥65岁,性别不限,术前意识清楚且语言表达流利者,美国麻醉医师协会病情分级标准(ASA)Ⅰ～Ⅲ级。排除标准： MMSE评分偏低者(按学历划分,其中文盲＜18分,小学＜21分,初中及以上＜25分),存在明确中枢神经系统疾病或精神疾病者,大量吸烟、酗酒和吸毒史者,正在服用镇静剂或抗抑郁药物者,合并多系统严重疾病者。本研究通过医院伦理委员会批准。其中男42例、女38例,年龄65～75岁,平均年龄(69.0±3.8)岁,其中心胸外科大手术15例、骨科大手术39例、腹部外科大手术26例。按照随机数字表法分为乌司他丁组和常规组,各40例。两组年龄、性别、体质量指数(BMI)、文化程度、ASA分级、手术类别、手术时间和术中出血量等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

1.2方法 两组均采用相同的麻醉前准备方法,包括禁食12 h、禁水8 h,不使用术前药物。两组均采用气管插管静吸复合麻醉,麻醉诱导和维持采用相同的方法,麻醉用药品种和用法用量一致。乌司他丁组于麻醉诱导前将乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H19990134)20万单位溶入0.9%氯化钠注射液中静脉滴注,0.5 h输注完毕；手术过程中持续静脉泵入乌司他丁10万单位/h。常规组未给予乌司他丁。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1CRP 术前,术后1、3 d清晨抽取外周静脉血2 ml,采用免疫浊度法检测CRP水平。

1.3.2MMSE评分 术前,术后1、3、7 d采用MMSE测试患者神经精神功能。MMSE测试由同一位经过专业培训的临床医师完成。MMSE分为定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力5个方面,共20题,总分30分。

1.3.3POCD发生情况 参照文献［5］标准,患者术后任何一次MMSE评分比术前减少≥20%或降低≥4分,判定为发生POCD。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1CRP水平比较 两组术前CRP水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。乌司他丁组和常规组CRP水平术后1 d 分别为(143.2±10.7)、(358.3±15.4)mg/L,术后3 d分别为(58.1±9.6)、(107.4±11.5)mg/L,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2MMSE评分比较 两组术前MMSE评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。乌司他丁组和常规组MMSE评分术后1 d分别为(26.5±1.0)、(23.5±1.3)分,术后3 d分别为(27.2±0.9)、(26.6±1.2)分,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d分别为(27.6±1.1)、(27.1±1.5)分,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.3POCD发生情况比较 乌司他丁组术后1周内POCD发生率为10.0%,低于常规组的30.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：与常规组比较,aP＞0.05

项目 乌司他丁组(n=40) 常规组(n=40)χ2/t P性别(男/女) 25/15a17/23 3.208 0.073年龄(岁) 68.5±3.5a69.5±4.0 -1.190 0.407 BMI(kg/m2) 25.6±3.1a25.2±2.8 0.606 0.547文化程度(小学/初中/高中/大学) 21/10/7/2a18/13/8/1 1.022 0.796 ASA病情分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ) 9/20/11a11/21/8 0.698 0.705手术类别(心胸/骨/腹部) 8/21/11a7/18/15 0.913 0.634手术时间(h) 2.8±0.6a2.6±0.5 1.620 0.109术中出血量(ml) 262.5±50.4a250.3±45.7 1.134 0.260

表2 两组CRP水平比较(±s,mg/L)

表2 两组CRP水平比较(±s,mg/L)

注：与常规组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d乌司他丁组 40 18.5±8.6b143.2±10.7a58.1±9.6a常规组 40 16.6±7.2 358.3±15.4 107.4±11.5 t 1.071 -72.546 -20.814 P 0.287 0.000 0.000

表3 两组MMSE评分比较(±s,分)

表3 两组MMSE评分比较(±s,分)

注：与常规组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

组别 例数 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d乌司他丁组 40 27.6±0.8b26.5±1.0a27.2±0.9a27.6±1.1b常规组 40 28.0±1.0 23.5±1.3 26.6±1.2 27.1±1.5 t -1.975 11.568 2.530 1.700 P 0.067 0.000 0.013 0.093

表4 两组术后1周内POCD发生情况比较(n,%)

3 讨论

POCD是术后常见并发症,起初认为主要出现在心脏手术后,后来发现非心脏手术后也存在较高的发生率。目前,高龄被认为是其发病的独立危险因素,老年患者术后发生率约占40%。研究发现,POCD通常发生在术后1周内。该病在一定程度上属于可逆性的脑损伤,随着时间推移,大多数呈现出逐渐恢复的趋势,但是术后3个月仍存在POCD的比例依然高达10%［6］。POCD可导致康复延迟,影响生活质量,甚至导致死亡等意外事件发生。因此,加强POCD的防治具有极其重要的意义。

由于认知是机体认识和获取知识的智能加工过程,涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。因此,POCD的诊断和评估应该包括上述认知功能的诸多方面。MMSE量表于1975年由Folstein编制而成,具有简单实用的特点,作为目前最具影响力的认知功能障碍筛查工具之一,成为国内外广大学者最常使用的评估手段。POCD的发生机制尚不明确,与麻醉、手术等相关的炎症反应被认为是导致POCD的重要机制之一。全身炎症反应可直接或间接影响中枢神经系统功能,尤其是中枢炎症则可直接造成认知功能的改变,其中可能涉及神经退行性变、手术应激、细胞因子释放、GSK-3β和胶质细胞的活性等多种因素［7］。乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂,既往主要用于急性胰腺炎发挥抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性的作用,也作为急性循环衰竭抢救的辅助用药。近年来,针对脑缺血再灌注损伤的研究表明乌司他丁可以通过减轻炎性因子、清除自由基、减轻血脑屏障通透性、改善微循环来发挥对脑的器官保护作用［8］。另外,乌司他丁在脓毒症、失血性休克、严重创伤等应激状态下对心、肝、肾、肺等重要脏器也具有保护作用。

近年来,也有越来越多的研究发现乌司他丁可以有效降低心血管重大手术相关POCD的发生率。林柏松等［9］发现乌司他丁有效抑制体外循环过程中促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素 (IL) -6释放、促进抗炎细胞因子IL-10释放,显著降低首次单纯二尖瓣人工机械瓣置换患者术后早期认知障碍的发生率。S-100β蛋白与脑缺血性损伤严重程度和预后相关,乌司他丁可降低心肺转流(CPB)下瓣膜置换术患者S-100β蛋白浓度进而减轻脑缺血性损伤［10］。

本研究以心胸外科、骨科和腹部外科80例全麻重大手术老年患者为研究对象,随机分为乌司他丁组和常规组,各40例。乌司他丁组于麻醉诱导前静脉滴注乌司他丁,手术过程中持续静脉泵入乌司他丁；常规组未给予乌司他丁。结果显示,两组术前CRP水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。乌司他丁组和常规组CRP水平术后1 d 分别为(143.2±10.7)、(358.3±15.4)mg/L,术后3 d分别为(58.1±9.6) 、(107.4±11.5) mg/L,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组术前MMSE评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。MMSE评分术后1 d分别为(26.5±1.0)、(23.5±1.3)分,术后3 d分别为(27.2±0.9)、(26.6±1.2)分,比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。乌司他丁组术后1周内POCD发生率为10.0%,低于常规组的30.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。发现乌司他丁也可以降低非心血管重大手术术后1周内POCD发生率。本组乌司他丁干预后仅观察到术后1～3 d MMSE评分状况得以显著改善,而术后7 d两组 MMSE评分并未存在差异。这一方面表明术后MMSE评分呈现先下降再回升的客观事实,证实了POCD具有可逆性的特点；另一方面也表明乌司他丁可促进术后早期认知功能的改善,进而降低POCD发生率。CRP是一种经典的急性时相蛋白,在麻醉和手术后可以作为一种判断机体炎症反应程度的指标。本研究中,乌司他丁可以有效降低术后1～3 d CRP水平,证实乌司他丁具有抑制炎症反应的作用,有助于其在应激状态下发挥对脑的器官保护作用。

综上所述,乌司他丁有效降低了老年患者全麻术后1周内POCD发生率,可能与其抑制炎症进而减轻脑损伤有关。

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Influence by ulinastatin on postoperative cognitive dysfunction in senile general anesthesia patients

SUI Bai-ling,JIA Yong,LI Zhi-ping.Department of Pharmacy,Liaoning Shenyang City Kangping County People’s Hospital,Shenyang 110500,China

ObjectiveTo investigate influence by ulinastatin on postoperative cognitive dysfunction(POCD) in senile general anesthesia patients.MethodsA total of 80 senile general anesthesia patients were randomly divided into ulinastatin group and conventional group,with 40 cases in each group.The ulinastatin group received ulinastatin by intravenous drip before anesthesia induction,and continuous intravenous pump of ulinastatin during operation.The conventional group received no ulinastatin.Peripheral venous blood C-reactive protein (CRP) levels before and in 1,3 d after operation were detected.Mini-mental state examination (MMSE) was applied before and in 1,3,7 d after operation to examine neuropsychological function in patients.Comparison was made on POCD situation.ResultsThe ulinastatin group and the conventional group had CRP as (143.2±10.7) and (358.3±15.4) mg/L in postoperative 1 d,(58.1±9.6) and (107.4±11.5) mg/L in postoperative 3 d.Their differences all had statistical significance(P＜0.05).They had MMSE scores as (26.5±1.0) and (23.5±1.3) points in postoperative 1 d,(27.2±0.9) and (26.6±1.2) points in postoperative 3 d.Their differences all had statistical significance(P＜0.05).The ulinastatin group had lower incidence of POCD in postoperative 1 week as 10.0% than 30.0% in the conventional group,and the difference had statistical significance(P＜0.05).ConclusionUlinastatincan effectively reduce incidence of POCD in postoperative 1 week in senile general anesthesia patients,and it is related with inflammation suppression and cerebral injury decrease.

Ulinastatin; Postoperative cognitive dysfunction; Senile patients

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.002

2016-08-08］

110500 辽宁省沈阳市康平县人民医院药剂科

隋百灵