一例低龄、低体质量急性肾功能衰竭婴儿行连续性肾脏替代治疗的护理

李雪芹 陈秀英 马桂芳

(四川大学华西第二医院,四川 成都 610041)



一例低龄、低体质量急性肾功能衰竭婴儿行连续性肾脏替代治疗的护理

李雪芹 陈秀英 马桂芳

(四川大学华西第二医院,四川 成都 610041)

连续性肾脏替代治疗； 婴儿； 急性肾功能衰竭； 护理

Continuous renal replacement therapy; Infant; Acute renal failure; Nursing

连续性肾脏替代治疗 (Continuous renal replacement therapy，CRRT)是指采用每天连续24 h或接近24 h 的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能[1]，传统CRRT技术每天持续治疗24 h，目前临床常根据患者病情调整适当的治疗时间[2]。随着CRRT技术的日趋成熟，其治疗范围已经不仅仅局限于肾脏的替代治疗，还扩展到常见的危重患者的急救中。我科也将此技术广泛的应用于儿童的肾脏功能替代治疗及危急重症患儿的治疗中，整个治疗过程中所有的操作和观察全由护士负责，所以在CRRT的治疗中护士担任着重要的角色，特别是在儿科的治疗中对护士的要求更高，其直接影响患儿的治疗效果。现将我科收治的年龄仅9个月，体质量9 kg的患儿护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿男，年龄9个月，体质量9 kg，主诉因呕吐、腹泻半月、双下肢水肿10 d、尿少1周于2014-05-13日入院。查体：体温36.5 ℃，心率125次/min，呼吸35次/min，血压13.3/7.60 kPa(100/57 mmHg)，急性病容，肛周及臀部红斑，有破溃，眼睑及腹部水肿，双下肢呈凹陷性水肿，咽充血，呼吸音粗，腹部膨隆，肝脏肋下2 cm。实验室检查：肌酐184 mmol/L，电解质。钾2.5 mmol/L，钠119 mmol/L。入院诊断:肾病综合征、急性肾功能衰竭、电解质紊乱。治疗予补液纠正电解质、利尿以及对症治疗，效果不佳，主治医生查房后予行CRRT治疗，经过5次CRRT治疗以及其它对症治疗后，患儿肾脏功能及电解质均恢复正常，好转出院。

2 护理

2. 1 术前护理 由于患儿来自阿坝州少数民族，语言沟通较困难，必要时请翻译，尽量用通俗易懂的语言向家属讲解患儿病情，充分让家属了解患儿的病情以及做CRRT治疗的必要性。由于在治疗过程中患儿会进入血透室，将与家属分离，医护人员要安抚好患儿，减少其恐怖焦虑情绪，同时缓解家属的忧虑情绪，获得家属的信任，配合治疗。做好术前的相关准备。

2.2 管路的建立及护理

2.2.1 血管路的选择 血管路分为临时血管路、半永久血管路及永久血管路，由于患儿年龄小，体质量轻，又为急性肾功能衰竭，所以选用临时血管路，临时血管路也为儿童常用血管路。

2.2.2 置管部位的选择 本患儿采用股静脉置管，因其操作简单、安全、易于固定，适用于不能主动配合的小婴儿，其缺点是邻近会阴和肛门，易污染，尤其本患儿来自少数民族地区，家属卫生意识较差，所以治疗结束后的管路护理尤为重要。

2.2.3 管路的护理 置管过程中尽量做到一次成功，不宜反复穿刺，否则易引起出血和血肿[3]，整个置管过程中严格执行无菌操作。由于小儿活动量大，缺乏保护意识，置管成功后宜将导管两侧的翼缝于患儿皮肤上，然后再予无菌敷料包扎固定，每周定时更换敷料2次。治疗结束后回到病房，向家属交代要保持敷料的清洁及干燥，避免大小便污染穿刺处，如不慎污染，及时通知医生给予处理。置管侧下肢尽量制动，防止导管脱落及打折。

2.3 治疗模式和滤器的选择 本科室采用的CRRT机型为金宝公司的prismaflex机型，引进其公司配套最小滤器为M60，治疗范围在体质量10～20 kg，该患儿体质量仅9 kg，但由于没有更小的配套可供选择，只能选择M60，所以在治疗的过程中尤其要小心谨慎。治疗的模式选择为连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)，因其在利用对流和弥散的原理下清除小、中、大分子物质外还能同时更好的清除毒素、炎性介质以及排出潴留的液体[4]。

2.4 抗凝剂的使用 患儿入院时查凝血功能APTT为51.9 s，凝血时间明显延长，我们采用较普通肝素更为安全的低分子肝素为首次用药，选择普通肝素持续泵入以维持用药，肝素的维持剂量依据患儿的凝血状态随时调整。

2.5 术中护理

2.5.1 治疗开始时的护理 上机前，将肝素冒取下消毒后抽出其内肝素封管液(至少2 mL以上)丢弃，抽出封管液的同时判断管路是否通畅，有无血栓的形成，确保无误后方能上机。首次抗凝剂由回血端推入，推入抗凝剂3～5 min后抗凝作用出现再开始治疗[3]；治疗开始时血流量及超滤量宜慢，且应密切观察患儿血压的变化，如无异常，5 min后再将血流量调至患儿能达到的最高值。治疗过程中，宜专人护理，防止患儿哭闹，导管侧肢体制动，躁动时给予约束，保持导管血流通畅，防止导管脱落、打折、贴壁及漏血等[5]。

2.5.2 生命体征的监测及参数的记录 整个治疗过程中给予心电监测，密切观察患儿的生命体征，每30～60 min测一次心率、呼吸、血压并观察意识状态，尤其注意血压的变化。密切观察动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压以及脱水量，并及时准确的记录。

2.5.3 电解质的监测 我科采用的置换液为清山利康的产品(4 000 mL/袋)，内不含钾离子，使用时每袋置换液中加入10%的氯化钾1 mL，其浓度即为0.335 mmol/L，如需达到常规浓度则需每袋内加入10%的氯化钾12 mL。该患儿入院时血钾2.5 mmol/L，处于一个低钾状态，给予常规剂量即10%的氯化钾12 mL，在治疗过程中通过弥散的原理，血液与置换液相溶后正常钾离子浓度的置换液慢慢的渗透到低钾血液中，缓慢地纠正其低钾症状。治疗开始后4～6 h监测一次电解质，根据电解质报告随时调整氯化钾的用量。

2.5.4 体液的监测 保持出入量的平衡，量出为入，若超滤量过多，血容量在短时间内减少可导致患儿低血压，反之若输入量过多，患儿可能发生心衰肺水肿。治疗过程中密切观察患儿血压及脉搏变化，发生血压下降时可降低超滤量，如效果不显著，且血压进行性下降，必须停止超滤，同时给予补液治疗，待血压平稳后方可再行超滤。

2.5.5 凝血的监测 严密监测滤器压及跨膜压的变化，如压力值较前不断上升，且滤器的中空纤维出现暗色条纹标志着滤器有凝血[6]，此时需调整维持肝素的用量，防止因为凝血而造成人为的失血。

2.5.6 其它监测 治疗过程中及时处理机器的各种报警，排出报警因素，及时更换滤器及废液袋，保证治疗的顺利进行。

2.5.7 治疗结束时的护理 治疗结束时的回血对儿童来说非常关键，回血时一定要停止所有泵的转动，只留血泵，血流速度要慢，而且必须密切观察患儿的情况，观察有无心慌、胸闷、呼吸困难、呛咳等情况，一旦出现上述一过性肺水肿应立即停止回血，抬高床头，给予氧气吸入，必要时给予速尿静脉推注，减轻患儿心脏负荷，待患儿情况缓解后，将血流速度调至最低值，缓慢回血，防止再次出现上述情况。回血时，生理盐水不宜进入体内过多，以免增加患儿心脏负荷以及加重体液潴留从而引起肺水肿。

2.6 并发症的观察及预防

2.6.1 出血 观察患儿置管处敷料有无渗血，口腔、鼻腔及皮下有无出血等。置管侧下肢制动，防止过度活动而引起穿刺处出血，治疗前查凝血功能，根据凝血功能选择合适的抗凝剂并及时调整抗凝剂用量。

2.6.2 体外循环凝血 造成体外循环凝血的常见原因是血泵的停止，而血泵的停止在儿科中最为常见的原因为血管路的引血不畅，如发生上述情况时应及时，调整导管位置，保证引血的通畅，避免血泵停止。

2.6.3 栓塞 要做到班班交接，密切观察患儿足背动脉搏动情况。若管路或滤器发生凝血时，勿强行继续治疗以及强行回血，避免将血凝块回输入体内从而引起栓塞，应及时更换滤器和管路。

2.6.4 感染 由于患儿病情危重，抵抗力下降，以及各种侵入性操作，易引起感染。治疗的整个过程中应严格执行无菌操作原则,加强营养。

3 小结

随着CRRT技术的日趋成熟，以及其血流动力学稳定、良好的清除效应、持续而稳定的控制氮质水平、置换液补充个体化等特点，我科已将其广泛地应用于儿童危急重症患者的抢救治疗中。作为儿童血液净化中心的专业人员，应具有高度的责任心、熟练的操作技能，能及时发现治疗过程中出现的任何问题，并及时处理，保证治疗的顺利进行及治疗中的安全，以达到病人治疗的预期目标。

[1] 王质刚.血液净化学.2版.北京:科学技术出版社，2003:310.

[2] 丁小强,马志芳,王力宇,等.血液净化标准操作规程.北京：人民卫生出版社,2010:101.

[3] 文秋艳.实用血液净化护理培训教程.北京:人民卫生出版社,2010:55，121.

[4] 梅长林，叶朝阳.戎殳实用透析手册.2版.北京：人民卫生出版社,2009:154

[5] 叶彩霞.重症监护室CRRT的护理.临床护理杂志,2011,9(2):135-136.

[6] 任冰，刘芸.连续性肾脏替代疗法救治重症危急性肾衰的护理.中华护理杂志,1999,34(1):28-29.

李雪芹(1982-)，女， 本科，护师，从事临床护理工作

马桂芬，E-mail:maguifen-1@163.com

R473.72，R692.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.034

2016-02-03)