全机器人二尖瓣置换术的围手术期护理

张翠娟 唐锋媚 任海记 唐雪梅

(解放军总医院心血管外科一病区，北京 100853)



·专科护理·

全机器人二尖瓣置换术的围手术期护理

张翠娟 唐锋媚 任海记 唐雪梅

(解放军总医院心血管外科一病区，北京 100853)

目的 总结43例全机器人二尖瓣置换术的护理特点及体会，为今后的护理工作提供护理依据。方法 回顾性分析43例行全机器人二尖瓣置换术患者的临床资料，总结围手术期的护理特点及护理体会。结果 43例患者均顺利手术，术后无机器人系统相关并发症、无手术死亡及出血导致的二次开胸探查。平均体外循环时间(124±26)min，主动脉阻断时间(88±21)min。平均随访时间305 d(1个月～6年)，随访期间无死亡、中风、感染性心内膜炎或人工瓣衰败，39.5%(17例)合并房颤。结论 系统规范全机器人二尖瓣置换围手术期的护理措施，有助于促进患者的快速康复。

全机器人； 二尖瓣置换术； 围手术期护理

目前，机器人辅助外科手术已被广泛应用到心脏、胃肠、泌尿等多个领域，并取得了良好效果。随着机器人技术的进步和新型器械的发明，机器人二尖瓣置换术将更为简单[1]。我院应用达芬奇机器人于2008年11月-2014年12月共成功完成二尖瓣置换术43例，居全亚洲首位，所有患者4～6 h拔除气管插管，术后疼痛明显小于常规开胸手术，患者心理负担较轻，恢复加快。现将围手术期护理总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年11月-2014年12月，我院共完成机器人二尖瓣置换43例，平均年龄(46.7±10.4)岁，男性24例，女性19例。所有患者心功能为Ⅱ～Ⅲ级，其中，46.5%(20例)术前合并房颤；81%(35例)为风湿性二尖瓣狭窄(其中15例患者合并二尖瓣关闭不全)；1/3的患者为感染性心内膜炎患者，不适合二尖瓣成形。1例患者合并房缺，1例患者合并中度主动脉瓣关闭不全,39.5%(17例)合并房颤。

1.2 方法 机器人二尖瓣置换过程中，除4个直径为0.8 cm的小孔外，需要在侧胸壁上做直径2 cm的切口做为工作孔，用来传递针线、瓣膜、成形环等手术耗材。患者左侧卧位，监测心电及血氧饱和度，桡动脉置管有创动脉压监测。麻醉后插双腔气管插管，超声引导下右颈内静脉置双腔静脉管。肝素化后在超声引导下经右颈内静脉、右股静动脉插管建立体外循环。视频监测下插入手术器械，纵行切开心包暴露心脏，悬吊心包，升主动脉置停跳液针，心脏停跳下左房切口。手术经过顺利，带气管插管安返ICU。

1.3 结果 该组病例由同一术者及团队完成，无机器人系统相关并发症、无手术死亡及出血导致的二次开胸探查。平均体外循环时间(124±2)min，主动脉阻断时间(88±21)min。平均随访时间为305 d(1个月～6年)，随访期间无死亡、中风、感染性心内膜炎或人工瓣衰败。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者既希望通过不开胸、不破坏骨性结构、创伤小的微创手术方式解决疾病痛苦，但又因采用新技术而顾虑较多，担心手术能否顺利完成，甚至误认为机器人辅助手术是“机器人”在操作，没有安全感。我们通过播放录像展示机器人手术系统工作过程，讲解整个手术过程，让患者了解微创器械有7个自由度，可以完成人手不可能完成的高难度动作，增加了手术可覆盖范围和完成高难度操作的可能性。该系统同时可以消除人手的颤抖，从而增加操作的精确性和平稳性[1]，能够顺利完成精细的解剖分离和吻合动作，非常有助于二尖瓣置换过程中心脏解剖操作。通过讲解，使患者解除思想顾虑，以积极的心态面对手术。

2.1.2 术前准备 (1)皮肤：备皮范围为全身，避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单位。(2)肠道：术前一日晚遵医嘱常规开塞露纳肛或肥皂水灌肠。(3)呼吸道：由于机器人手术整个过程都是单肺通气，术前常规进行肺功能、血气分析、胸片和气道检查，判断是否可行双腔气管插管和耐受单肺通气。左侧胸壁打孔有不同程度的疼痛,会影响呼吸，因此肺功能的训练对术后早期脱离呼吸机、拔除气管插管至关重要。术前禁烟至少1个月，保持口腔卫生，每天4次刷牙，锻炼肺活量(我们用一根延长管插入装满水的玻璃瓶内，让病人在吸氧的情况下进行吹瓶，氧流量3～4 mL，每天6～8次，以不感憋气为宜)。(4)指导病人练习深呼吸及有效咳痰,为术后恢复打基础[2]。

2.2 术后监护

2.2.1 循环系统的监测 术后要求血压维持在10.7～16.0/8.0～12.0 kPa(80～120/60～90 mmHg)，应用血管活性药物控制血压为术前水平，不可过高，过高将增加心脏后负荷，增加心脏做功，并有可能引起手术缝合处渗血。血压低于术前水平，可影响心、脑、肾等生命器官的灌注，甚至导致肾衰竭；成人术后心率维持在80～100次/min较为适宜，心率过快可使心脏舒张期充盈不足，导致每搏量和心排血量减少，心脏术后常见的心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心动过速、房颤，严重者发生室速或室颤，应立即报告医生，寻找心律失常发生的原因，进行针对性处理。首先应排除电解质异常，主要是低血钾；维持呼吸频率≤30次/min，呼吸频率增快常提示肺部并发症、低氧血症、肺功能不全、心功能不全等，借助X胸片、血气分析等进行病因判断，分别治疗。观察心纵引流的量及性状，避免引流管道扭曲、堵塞，甚至脱出，记录精确，以便快速准确地判断患者病情。

2.2.2 呼吸系统的监测 全机器人二尖瓣置换术后气管插管留置平均5 h以上，咽部及气管部位因受气管插管气囊的压力作用而易损伤，镇静药的使用使气管黏膜反射功能受抑制，不能自主咳嗽排痰，术中需塌陷右肺暴露心脏。为此,应加强术后呼吸系统的护理，其目的在于保持气道通畅，促使肺复张，预防肺部并发症，尽快恢复正常的呼吸功能，具体措施如下：妥善固定气管插管，防止插管移位；病人头部安放在舒适位置，避免头部大幅度摆动或频繁吞咽引起喉声带与气管插管损伤。病人因疼痛或对插管不适出现躁动时应给予适量镇静药。气管插管的气囊，应每3～4 h放气一次，至能持续维持呼吸机辅助呼吸为度，每次5～10 min，然后充气，放气减压前必须先吸除口腔、咽部与气管、支气管内的分泌物。及时吸除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅是呼吸道护理的重点内容。吸除呼吸道分泌物时应注意：(1)严格无菌操作，吸引压力不能过大，以免引起吸引性黏膜损伤；时间不宜过长，每次吸痰不超过15 s，及时吸痰，吸痰前吸纯氧，以减少吸痰所致的缺氧；次数不宜过多，以减轻黏膜损伤，吸痰时应密切观察心律及心率变化，出现心律失常时应立即停止吸痰并给予相应处理。患者自主呼吸恢复后，应尽早拔管，减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会。心脏术后患者肺部并发症预防的重点是肺不张和肺炎，尤其是机器人二尖瓣置换术后的患者，肺部感染的预防极为重要，具体措施如下：湿化气道，训练深呼吸，吹瓶训练，主动咳嗽，护士辅助咳嗽(患者半坐位或坐位、叩击肺部、止痛、变换体位)，抗感染治疗。

2.2.3 肾功能监测(尿量) 术后对尿量的观察非常重要，它可以直接反应心脏循环功能。术后常规留置导尿，连续观察单位时间的尿量及尿比重、尿pH值，记录每小时尿量，观察颜色，成人每小时尿量>30 mL，如发现尿量异常，首先要检查导尿管是否通畅，有无扭曲或部分滑出，膀胱内有无尿液潴留，必要时用生理盐水冲洗导尿管或重新插入导尿管，当尿量减少至每小时<20 mL并持续2 h以上，应用利尿剂无效，应警惕急性肾衰的发生[3]。

2.3 镇痛 行全机器人二尖瓣置换术的患者，机器人的手臂入路口要经过患者肋间，由于肋间神经丰富，因此虽然恢复比正开胸手术患者快，但术后早期的创口疼痛较明显，这也成为此类患者最为关注和焦虑的问题。目前我病区采用的方法由患者疼痛程度决定，首先以心理护理为先，告知患者引起疼痛的原因，如果疼痛已严重影响了患者的睡眠及术后康复训练的进行，在给予心理护理以及分散患者注意力的基础上，一般使用口服止痛药物来缓解疼痛，患者的疼痛一般于2 d后明显好转。

2.4 早期康复训练 由于机器人手术体位的特殊性，患者术后可能会有肩部酸疼等不适，应尽早让患者活动。术后清醒就做指、趾关节活动，然后进行大关节活动，拔除气管插管后坐起，术后第2天疼痛有所缓解，即督促患者早期下地活动，根据个人的自我感觉掌握运动量，避免情绪激动及剧烈运动。机器人不开胸者术后胸部只有几个小印，与开胸手术的切口相比，具有很好的美容效果，可以满足患者日益提高的生活水平需求。

2.5 出院指导

2.5.1 一般指导 指导患者出院后继续服用抗凝药物，不能擅自停药，并定期抽血检查凝血酶原时间。如服药过程中发生出血倾向，应及时就近到医院就诊，根据检查结果调节药物剂量。出院后注意保暖，预防感冒。防止受伤、感染和传染性疾病。尤其是发热、感染应及时彻底地治疗，以防引起感染性心内膜炎。为患者建立出院随访手册，在手册中填写每次化验检查的结果。患者出院时，提供专家门诊时间，以方便患者就诊。提供医院的电话号码，便于患者随时电话咨询。

2.5.2 育龄妇女抗凝的健康指导 瓣膜置换术前月经正常的女性，因术后服抗凝剂，大部分患者的经期与经量会有些变化，经期基本与术前相似，但月经量可较术前增多。指导患者在来潮前1 d起至月经基本干净前1 d停用华法林：或在月经期服华法林的量较平时减少一半。机器人二尖瓣置换术后患者的血液动力学与心功能明显改善，对希望生育的已婚妇女，可允许在置换瓣膜2年后妊娠。置换机械瓣患者服用的华法令可通过胎盘屏障进入胎儿体内，在怀孕的前3～4个月，尤其是6～13周，有引起畸胎的危险。如有条件，可于怀孕后前3个月使用肝素抗凝。预产期前1～3周患者可住院，住院期间停服华法林，改用肝素抗凝，即使发生早产，母体与胎儿也较为安全。如不停用口服抗凝剂，则宜采用剖腹产方法，产妇应放弃母乳喂养，术后48～72 h重新开始抗凝治疗。

2.5.3 用药指导与饮食指导 加强术后抗凝健康教育，让患者对有关抗凝知识理解并掌握，以提高患者出院后的生活质量[4]。栓塞、出血、血栓是施行心脏瓣膜置换术之后最常见的并发症。通过调查发现，患者对心脏瓣膜置换术术后效果、住院期间沟通及配合、服抗凝药及检测方法、置换瓣膜质量、工作原理与使用年限、心脏瓣膜置换术相关疾病知识的需求较高。针对不同患者对健康教育需求的不同，结合实际情况，拟订个性化的健康教育护理路径。指导患者正确掌握服药时间及用药剂量，全机器人二尖瓣瓣膜置换术后应每日服用抗凝药，一般要求下午16∶00左右服用，若出现漏服应及时补上。如误服或重复服用，无出血倾向可密切观察，有出血倾向应立即到医院就诊。许多其他药物对抗凝药有一定的干扰作用，如增强抗凝药作用的药物有酒精、广谱抗生素、阿司匹林、潘生丁、保泰松、氯霉素、肝索、西咪替丁、类固醇、苯妥英钠、氯丙嗪、奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、可达龙等；减弱抗凝药作用的药物有消胆胺、利福平、雌激素、口服避孕药、维生素K、催眠药、导泻药等。疾病对抗凝药物的影响：肝炎、充血性心衰、感染、发热、甲亢等可致口服抗凝药敏感性增强，腹泻时肠道吸收较差，可减弱口服抗凝药的效果。故应及时治疗以上疾病，以免影响药物的疗效。

指导患者了解抗凝药物的干扰因素，确保抗凝治疗的效果。饮食中含维生素K较多的食物如菠菜、卷心菜、豌豆、胡萝、蕃茄、马铃薯、猪肝、蛋、韭菜、芹菜等，可减低抗凝药物的药效。指导病人不要长期单一食用以上食物。饮食须粗细荤素搭配，食量恒定，不可集中食用过多蔬菜或高脂食物，以免影响抗凝效果。

2.5.4 出血的观察 机器人虽然能过滤人手震动波，使操作更准确，术中用缝线也与常规缝线不同，可自动打结，降低了术后出血的可能，但它是通过外科医生控制机械手臂进行手术，仍有缝合出血或渗血的可能。因此，术后护士应注意观察有无各种出血的征象，详细记录心包、胸腔引流管的引流情况，观察引流液的颜色、性质和量的变化；定时挤压引流管，保持引流管的通畅。同时密切注意患者的生命体征，监测尿量、中心静脉压等反映血容量的指标，有血容量不足表现时，也要警惕有无出血的可能。

3 小结

“达芬奇”机器人手术系统主要由三部分构成：术者控制台、床旁机械臂车和视频系统。术者于控制台利用手柄控制机械臂和三维内镜完成手术。术者视野为三维立体结构，从而实现与开放式手术相同的视野效果。该系统可控性强、操作精细、手术视野良好、术者劳动强度降低、不易疲劳，可以提高术者工作效率和准确度。全机器人二尖瓣置换术是通过胸壁微创孔完成的，比常规手术的正中切口创伤小、出血少、恢复快、不改变胸廓的结构，将对患者的身体和心理影响降低到最小程度。护理中应充分做好术前准备及心理护理，消除患者的紧张情绪及思想顾虑，全面细致地给予患者检查评估，确保患者的安全。术后注意观察有无出血的发生，做好肺部护理，尽早让患者下地活动，防止并发症的发生，使患者能更快、更好地恢复。通过机器人的辅助，医生可以灵活、精确、舒适、可控地进行手术，使并发症发生率更低，对患者造成的创伤小，有利于采取快速康复治疗理念开展个体化的康复护理。

[1] 杨明，高长青.机器人心脏手术的应用现状[J].中国微创外科杂志，2012，12(7)：586-589.

[2] 于亚群,刘喜梅.全机器人左房粘液瘤切除术的护理[J].护士进修杂志，2009，24(9)：802-803.

[3] 李娜，张赤铭，张洁，等.全机器人冠状动脉旁路移植术围手术期的护理[J].护士进修杂志，2010，25(7)：802-803.

[4] 韦秋萍.心脏瓣膜置换术应用临床护理路径实施健康教育患者需求的调查报告[J].今日健康，2014，13(10)：216-217.

The peri-operative nursing for patients underwent totally robotic mitral valve replacement

Zhang Cuijuan, Tang Fenmei, Ren Haiji, Tang Xuemei

(DepartmentofCardiovascularSurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853)

Objective To summarize the nursing experience for 43 patients who underwent totally robotic mitral valve replacement and to provide basis for the improvement of nursing care in the future.Methods A total of 43 patients were retrospectively analyzed and they received standard nursing care of robotic surgery peri-operatively.The characteristics of nursing care were summarized.Results All of the patients discharged with mortality and surgical complications.Mean cardiopulmonary bypass time was 124±26 minutes.Mean cross clamping time was 88±21minutes.Averaged follow-up was 305 months (1 month to 6 years)，and no death，stroke，infective endocarditis or artificial valve failure were observed during this period.There were 17 patients (39.5%) had newly on-set atrial fibrillation.Conclusions Standard nursing care of robotic mitral valve peri-operatively would help the patients get rapid recovery after the surgery.

Totally robotic; Mitral valve replacement; Peri-operative nursing experience

张翠娟(1980-)，河北衡水，本科,主管护师，护士长，研究方向：全机器人心脏术后及重症心衰的护理

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.017

2015-11-09)