危重症患者经皮扩张气管切开术的围术期护理

姜迎潮 叶卉 赵慧花

(解放军第161医院心胸外科，湖北 武汉 430010)



危重症患者经皮扩张气管切开术的围术期护理

姜迎潮 叶卉 赵慧花

(解放军第161医院心胸外科，湖北 武汉 430010)

目的 总结CICU危重症患者行经皮扩张气管切开术(PDT)的围术期护理方法。方法 回顾分析CICU中行PDT的危重症患者33例，总结围术期护理经验。结果 全组PDT一次成功率100%。手术时间9～21 min，平均时间(12.1±6.3) min。全组发生并发症4例(12%)，3例切口出血，1例皮下气肿，无手术相关死亡。27例好转出院，随访3月，未发生气管狭窄等远期并发症。结论 PDT是一种简便、快捷、安全、微创的气管切开技术，完善的术前准备、密切的术中配合和有效的术后护理，有助于提高手术成功率、减少术后并发症的发生。

经皮扩张气管切开术； 危重症患者； 护理

Percutaneous dilatational tracheostomy; Critically ill patients; Nursing

经皮扩张气管切开术(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)是在Seldinger经皮穿刺插管术基础上发展起来的一种新型气管切开术，具有简便、快捷、安全、微创等优点[1]，术后不增加护理时间和成本，因此，其已被广泛应用于长期人工气道和急诊有创人工气道的建立。我院心胸外科CICU2013年6月-2015年6月共实施PDT 33例，均取得了满意的治疗效果，现将围术期的护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组33例患者，男24例，女9例，年龄32～67岁，平均年龄(45.2±14.3) 岁。其中，严重胸部外伤伴创伤性湿肺12例，重型颅脑损伤3例，成人呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS)/呼吸衰竭7例，冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Graft，CABG)后4例，二尖瓣置换术后2例，主动脉瓣置换术后1例，双瓣置换术后2例，腹部大手术后2例。均在经口或经鼻气管插管机械通气一周或以上，且预计短期内不能脱机和拔管的情况下实施PDT。

1.2 操作方法 所有患者均采用PORTEX经皮气管切开套装。术前给予患者纯氧3～5 min，对于清醒的患者，术前给予适量丙泊酚镇静，镇静水平达RASS评分-4～-3。全程给予心电、血压及血氧饱和度监测。手术体位、无菌要求和局麻方法均与传统外科气管切开术(Surgical tracheotomy，ST)相同。穿刺前，助手(ICU护士)吸净患者口鼻腔内分泌物后，退气管插管至穿刺点以上(距门齿约18～20 cm)并固定。术者(ICU医生)采用改良Seldinger技术完成PDT。置管成功后的相关操作与ST基本相同。

1.3 结果 本组33例PDT均一次成功。手术时间9～21 min，平均(12.1±6.3)min；发生并发症4例，发生率12.1%，其中3例切口皮下组织渗血(2例为CABG术后服用阿司匹林，1例为二尖瓣机械瓣置换术后服用华法林)，均在密切监测凝血的情况下调整用药并局部填塞，24～48 h后自行停止；1例颈部皮下气肿，约72 h后自行吸收；未发生意外脱管。33例患者中，6例因原发病抢救无效死亡，27例好转出院。出院患者随访3月，均未发生气管狭窄等远期并发症。

2 护理

2.1 术前准备 协助医生评估病情，明确适应证，排除禁忌证。危重症患者注意评价其血流动力学和呼吸功能，尽可能纠正酸碱、电解质和凝血紊乱。有肠内营养者，术前禁食3～4 h；清醒患者给予术前宣教使其积极配合。相关用物准备除常规外，还需重点准备外科气管切开包、气管插管箱、简易呼吸器、抢救车和除颤仪等。

2.2 术中配合 术中通常由两名护士配合。一名负责密切观察患者病情，同时管理好静脉通路，备好常用抢救用药(如肾上腺素、利多卡因等)，发现异常情况时能及时、准确地协助医生处理；另一名立于患者头侧，负责术中相关操作的配合，密切关注手术进程，及时配合术者清除气道分泌物，保持气道通畅，同时管理好呼吸管路，防止气管插管意外脱出和呼吸管路扭曲、痰堵等，切皮前协助术者退原气管插管至指定位置，气管导管置入后协助术者拔除导丝、导管内芯和原气管插管，证实气道通畅后，连接呼吸机并固定好气管导管。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 保持室内温度、湿度合适，以体感舒适为宜，保持空气新鲜，定期生活用具及室内地面擦拭消毒。严格探视制度，做好探视前探视家属宣教。保持患者头颈部清洁、干爽，保持床铺整洁、舒适。积极消除患者恐惧心理，助其树立信心并积极配合治疗。

2.3.2 气切护理 (1)妥善固定气管导管：定期检查弹力带，松紧以容纳2指为宜；机械通气者，呼吸管路长度及活动度以不影响患者侧翻身为宜；躁动患者给予保护性约束，必要时适度镇静。(2)保持气切伤口周围清洁、干燥，敷料随脏随换，常规3次/d，严格无菌操作。

2.3.3 呼吸道管理 (1)重视胸部理疗：积极防治肺部并发症、改善肺功能。清醒患者病情允许时，鼓励尽早主动活动，昏迷患者勤翻身、叩背。有肺部炎症伴大量痰液者，予合理体位引流。(2)定期口腔护理：口腔湿润2～4次/h，口腔清洁3次/d。口腔湿润采用小喷瓶将生理盐水以雾状均匀、全方位喷洒口腔。口腔清洁选用0.12%葡萄糖氯已定，采用泡沫海绵刷洗口腔并配合软毛牙刷去除顽固性污渍、血痂和菌斑。口腔擦洗前注意检查导管气囊是否充盈，防止清洗液流入下呼吸道。(3)保持气道通畅：按指征适时吸痰，选择合适吸痰管，采用正确吸痰方式，注意尽可能减少缺氧和气管黏膜损伤，吸痰前予以高浓度氧以提高机体氧储备，气道内吸引时间每次小于15 s[2]，吸引负压以能够达到效果的最小负压为宜，指南推荐成人应小于19.95 kPa(150 mmHg)[3]。对于不能一次吸净的患者，应给予连接呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度回升后再吸痰。全程密切监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度等。吸痰时间最好选在患者进餐前或餐后2 h，若留置鼻胃管，需停止肠内营养，开放胃管并外接引流器，以免呕吐导致误吸。另外，配合持续声门下吸引加间断冲洗来清除声门下、气囊上滞留物，持续吸引负压控制在5～6 kPa(40～50 mmHg)，冲洗液选用生理盐水，每4 h一次。严格无菌操作，吸过口鼻腔的吸痰管严禁再入气道内。(4)保持气道湿化：采用持续气道湿化结合定时雾化吸入(3次/d)。持续气道湿化使用微量输液泵加输液恒温器将0.45%氯化钠加沐舒坦持续注入呼吸道，恒温器温度保持在32～35 ℃，输液泵开始速度为4～6 mL/h，根据痰液性状微调输注速度，一般不超过10 mL/h，湿化液量以250～300 mL/d为宜，临床中以吸出的痰为白色清亮卡他样痰为简易判断标准。采用氧驱动雾化吸入，以生理盐水加沐舒坦加普米克令舒为雾化液，氧流量控制在6～8 mL/min。(5)气囊管理：维持安全气囊压力，定期检测，至少1次/8 h，鼻饲前常规检查；机械通气者，一旦出现漏气及呼气末正压明显改变时，及时检测、及时调整。(6)导管管理：为防止导管壁上痰痂附着影响通气，一般每2周更换导管一次，若发生气囊破裂、导管痰堵等情况，则需及时更换，采用简易导引管(一次性胃管)更换。全组更换导管29例次，4例次系导管痰堵，25例次系常规更换，均一次性换管成功。当更换金属导管后，导管口覆盖双层湿盐水纱布，避免异物进入气道，内芯定时煮沸消毒，3次/d。

2.4 并发症预防 PDT并发症发生率为4.9%～5.4%[4-5]，主要有出血、皮下气肿、意外脱管、气管食管瘘、气管狭窄等。

2.4.1 出血 术中及术后24 h内的出血，大多与手术操作有关。术者要恰当选择穿刺部位，操作切忌粗暴，对扩张钳插入的深度和角度要把握适当，避免过多损伤周围组织。术后24 h外主要考虑气管导管机械损伤或吸痰刺激气管壁。因此，患者的气管导管要妥善固定，机械通气者保持呼吸管路长度合适，躁动者适度镇痛镇静，清醒者加强心理护理。体位改变时注意保护气管导管，吸痰时选择合适的吸痰管、采用合理的吸痰技巧。另外，术前长期服用抗凝药或凝血机制紊乱有出血倾向者，要根据病情制订充分的处理预案。

2.4.2 皮下气肿 术前充分评估，根据病情选择合适的气管导管，避免导管在咳嗽或活动后脱至皮下。术中谨慎操作，避免伤及胸膜或造成气管造口较大。术后定期检查气管导管是否固定妥善，避免诱发患者剧烈咳嗽。发生皮下气肿时，严重者可采用粗针头排气，但应排除气胸可能；较轻者在气肿边缘做好标记观察其进展即可。

2.4.3 意外脱管 妥善固定气管导管并定期检查弹力带松紧情况。机械通气者的呼吸管路长度要合适，避免过度牵拉引发脱管；体位变换后注意重新固定呼吸机管路。躁动患者给予保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静；向清醒患者做好解释并建立有效的沟通方式，给予双手最低限度约束。

2.4.4 其他 气管食管瘘、气管狭窄等远期并发症主要与手术操作有关，其相关护理主要聚焦于病情的观察与判断，在此不做赘述。

3 讨论

PDT是采用改良Seldinger技术的微创气管切开术，文献报道其并发症发生率、手术时间、出血量明显低于ST[6]，但术中迷失气道仍是最常见、最危险的情况，尤其在解剖不利的患者，如肥胖、颈椎损伤、气管软化等[7]，若紧急经口气管插管再建人工气道困难，则可能导致患者窒息甚至死亡。由于PDT切开暴露视野较小，一旦发生迷失气道、出血等，则手术风险会明显增加，因此，护士术前对患者病情的充分评估是制订应对术中意外情况预案的基本条件，包括外科气管切开包、气管插管箱等术前物品准备，为手术安全提供了有力保障。

PDT的术中操作比ST对助手护士的要求更高，如手术医生确定穿刺点后，助手护士需将气管插管退出至穿刺点以上、声门以下的合适位置，不同于ST，此时切不可将气管插管完全拔出，此步是配合成功的关键。另外，危重症患者行PDT时，术中可能发生血压不稳定、心律失常等反应，助手护士密切观察病情并在情况发生时遵医嘱及时应对，亦是PDT成功的关键环节。我们的体会是术中应至少设立两名助手护士，通过合理分工来保障手术的顺利进行。

本组未发生意外脱管，可能与护理人员科学管理呼吸管路、合理保护性约束、有效护患交流和合适的心理护理有关。远期未发生气管狭窄等，可能与术中术者谨慎操作、助手护士准确配合以及术后护理人员科学、有效的护理有关。

我们对PDT的围术期护理有如下体会：(1)术前认真评估病情，完善术前准备(包括术前宣教)。(2)术中熟悉步骤，准确配合，观察并准确判断病情，正确应对突发情况。(3)术后科学、有效的护理，重视专科护理，积极防治并发症。总之，完善的术前准备、密切的术中配合、有效的术后护理，才能增加手术的成功率，减少并发症的发生。

[1] 张波，桂莉.急危重症护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2014：245-246.

[2] Pedersen CM，Mette RN，Jeanette H，et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient-what is the evidence?[J].Intensive Crit Care Nurs，2009，25(1):21-30.

[3] AAFR Care，AARC Clinical practice guidelines：Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010[J].Respir Care，2010，55(6)：758-764.

[4] 侯大鹏，韩承河，王婧，等.经皮扩张气管切开术并发症的回顾性分析[J].中国急救医学，2006，26(6)：460-461.

[5] 陈涛，陈华军，杨学忠，等.危重病患者经皮气管切开术并发症回顾性分析[J].遵义医学院学报，2010，33(3)：245-246.

[6] Dennis BM，Eckert MJ，Gunter OL，et al.Safety of bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill：evaluation of more than 3,000 procedures [J].J Am Coll Surg，2013，216(4)：858-865.

[7] Susarla SM，Peacock ZS，Alam HB.Percutaneous dilatational tracheostomy：review of technique and evidence for its use [J].J Oral Maxillofac Surg，2012，70(1)：74-82.

姜迎潮(1979-)，女，江苏盐城，本科，护师，从事心胸外科ICU临床护理及护理管理工作

R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.025

2016-01-08)