一例冷凝集综合征患者腔镜下胆囊切除术围手术期的护理

张晓辉 王国荣 周广红 王伟

(中日联谊医院手术室，吉林 长春 130000)



一例冷凝集综合征患者腔镜下胆囊
切除术围手术期的护理

张晓辉 王国荣 周广红 王伟

(中日联谊医院手术室，吉林 长春 130000)

冷凝集综合征； 腔镜； 胆囊切除术； 围术期护理

Cold agglutination syndrome; Endoscope; Cholecystectomy; Perioperative care

冷凝集素综合征(Cold Agglutinin Syndrome，CAS)又称冷凝素病，是冷抗体(冷凝素)引起的一种自身免疫性疾病，B淋巴细胞功能异常亢进，产生抗自身红细胞抗体，致红细胞破坏增加而引起贫血。占免疫性溶血性贫血的16 %～32 %[1]。发病原因尚不明确，大多在寒冷环境中发病。病人往往表现为血红蛋白尿、寒战、高热、肾衰竭等，严重者可出现耳廓、鼻尖、指(趾)端发绀，甚至冻疮，但一经加温即可消失，发病人群主要集中在中、老年人。2015年12月，我院肝胆科收治1例冷凝集素综合征患者，并顺利进行了腔镜下胆囊切除手术，现报告如下。

1 病例介绍

患者女性，63岁。因上腹部疼痛2月，伴皮肤巩膜黄染25 d，于2015年12月25日入院。患者于2个月前出现右上腹部疼痛，呈间断性钝痛，伴恶心、呕吐，25d前出现皮肤巩膜黄染。门诊以“黄疸”收入我院肝胆外科。1年前因体检偶然发现增生性贫血，血液科考虑冷凝集素综合征(可能性大)，未系统治疗。入我院后进行腹部MRCP、冷凝集实验等相关辅助检查显示，冷凝集试验测定结果1∶512，远大于参考范围(<1∶16)，直接抗人球蛋白试验(Coombs)阳性。参考病史及相关检查明确临床诊断：黄疸；胆囊占位性病变；胆囊结石；冷凝集素综合征。经我院肿瘤血液科会诊，更加明确患者冷凝集素综合征诊断。经肝胆外科全科及风湿免疫科、肿瘤血液科等相关科室会诊讨论决定：因患者胆囊占位，性质不能明确，需进行手术治疗并采取术中送病理检查。患者于2015年1月31日行腔镜下胆囊切除术。术后病理报告：胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊肌腺症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 患者入手术室前进行术前访视，了解患者病情及精神状态，着重观察患者皮肤状态，向患者简单介绍手术过程。嘱接送患者的送服护士将患者从病房送到手术室过程中加强保温，嘱患者由病房转运至手术间时，病床上加盖棉被及多层衣物覆盖，并配备暖水袋。

2.1.2 术前准备 针对该患者遇冷易发生溶血的特点，术者于前一日提手术申请时，即要求手术间能保持室温在28～31 ℃，并做好相应的保温工作。手术室针对这名特殊患者，也拟定了相应的围手术期护理方案 。按照腔镜手术要求，常规准备腔镜器械、敷料物品及术中所需体位垫。患者进手术间前2 h，将手术间空调温度调至30 ℃，做好勿随意出入标记，减少人员走动；由于东北地区冬季外界温度较低，手术间墙壁内管道及其中的医疗气体温度低，制造气腹环境时会造成腹部内温度减低，特意挑选可加温的styker气腹线；手术床上铺可加热至38.5 ℃恒温的凝胶垫，将保温毯调至36 ℃持续保温；预热加温输液器，将恒温箱温度调至37 ℃，并在其中放入平衡液、生理盐水、冲洗液等预热。手术室接患者时，先准备好热水袋，将对接车预热，当手术间温度达到28 ℃时，嘱送服中心接患者入手术间。进入手术间后，先确认患者基本信息，检查患者皮肤状态， 并将其转移至手术床上，为患者加盖保温毯。进行静脉穿刺时，注意穿刺部位保温，挑选好静脉，提高穿刺成功率。因患者血管状态较差，在右臂肘弯处留置静脉留置针。麻醉前患者呈仰卧位，术中患者呈头高脚低仰卧位，膝盖以上3～5 cm加绑腿带固定，以防患者滑脱。

2.1.3 用药护理 术前访视时嘱患者按照医嘱要求进行常规术前用药，术中患者输入液体均为加温后液体，以防降低患者体核温度。术中巡回护士经常检查患者留置针状况，保证输液管路通畅。

2.2 术中护理

2.2.1 体温监测 凝集素综合征病人一旦血液温度低于30 ℃，自身抗体就会与红细胞抗原相结合，迅速形成凝血[2]。 因此，保温护理是整个手术过程中的重要环节，我们将患者体温不能低于35 ℃作为手术护理的最重要标准，利用麻醉机上测温装置及体外红外线测温仪器同时进行测温，时刻观察患者体温，以防低体温发生。术中所输液体均经过恒温箱加温后，再经过加温输液器输入到患者体内。

2.2.2 采血及输血准备 静脉抽取的检验标本从体内抽取后应立即将试管放入事先准备好的保温杯中(保温杯中盛有37 ℃的温水)保存并立即送检[3]。为防备术中有输血需要，提前告知输血科，望输血科专用温浴设备待命,一旦有输血需要,便可在 1 5 min 内将4 ℃红细 胞升至3 0 ℃ 。

2.2.3 尿液观察 冷凝集病人暴露于低温环境时主要的并发症是流血和由溶血引起的急性肾衰竭[4], 急性大量溶血时可出现血红蛋白尿，因此，要经常观察患者尿管是否通畅，以及尿量、尿色，做到及时发现病情。

2.2.4 防止并发症的发生 腔镜手术后易发生肩部疼痛、高碳酸血症、皮下气肿、下肢深静脉淤血等并发症，另外，冷凝集素综合征患者暴露于低温环境时的主要并发症是流血和由溶血引起的急性肾功能衰竭，因此，护士必须以高度的责任心随时观察尿量及尿的颜色，防止溶血的发生。护士在术中要严密观察患者的生命体征，还要时刻观察病人的外周循环情况，例如手指尖、脚趾的温度和色泽，防止保温过程引起病人中暑，备好抢救物品，随时准备实施抢救。并发症的发生率与手术时间长短呈正相关，提示临床医生在确保手术质量的同时，尽量缩短手术时间。

2.2.5 术中配合 腔镜手术具有创伤小、切口小、术后恢复快等优势，也有着术中技术操作的特殊性和复杂性，例如手术中需要大量的仪器设备，在手术过程中护士需要把这些设备、仪器调整到最佳的工作状态，以保证手术顺利进行，从而缩短手术时间，降低患者发生溶血的风险。手术开始前器械护士与巡回护士迅速检查核对器械及纱布、缝针等，协助医生迅速开始手术。根据术者要求将体位调至头高脚低仰卧位。为避免术中发生低体温现象，器械护士准备保温杯，内置40 ℃的温水，对腔镜镜头以及能用到的腔镜器械进行加温处理。该患者胆囊占位性病变，性质不能明确，切下胆囊后需做快速病理检查。等待病理报告的过程中，以无菌开刀巾及无菌中单对腹部加盖进行保温。协助术者止血，温盐水冲洗切口，检查术野，留置胆囊床引流管1枚，进行器械纱布等核查无误后，迅速关闭切口。

2.3 术后护理 手术结束后，检查患者皮肤状况，未因恒温凝胶垫及保温毯保温发生低温烫伤，皮肤状态好。协助麻醉师进行患者的苏醒工作，患者有躁动活动时，注意保护患者及患者的留置针，保证输液管道的通畅。患者清醒后，将患者转移至病床上，加盖棉被、保温袋等保温措施，安全送至病房。术后1～2 d由专门护士进行术后访视，结合腔镜手术特点以及患者情况进行健康指导。针对腔镜术后可发生颈肩痛、高碳酸血症、腹胀、下肢静脉血栓等并发症，嘱患者术后麻醉清醒后勤翻身、按摩腹部，适当活动四肢，早期下床活动；术后遵医嘱吸氧、深呼吸，促进氧气及二氧化碳的置换，加快二氧化碳排出。

3 小结

相关研究[5]表明，凝集的红细胞在37℃时即可逆性散开，因此，为防止术中凝血状况的发生，患者保温是整个手术的重中之重。该例患者的胆囊切除术引起了我院手术室、麻醉科以及输血科的高度重视，全体参与人员针对患者的特殊情况采取了积极有效的预防措施。为做好特殊病例的围手术期护理，要求手术室护理团队不但要熟悉掌握腔镜手术各项仪器、设备的功能操作，还要熟练应用保温设备的功能及操作，防止术中低温过低的发生。经过全体医护人员的精心治疗和护理，该患者顺利康复出院。

[1] 李勇．杨贵贞．人类红细胞血型学实用理论与实验技术[M]．北京：中国科学技术出版社，1999：100-150．

[2] 王红艳，王艺兵．冷凝集素综合征患者的观察及护理[J]．护士进修杂志，2007，22(4)：628．

[3] 熊超秀,郑玉强.正确判断冷凝集素引起假阳性反应[J].检验医学与临床，2006，3(2):63-65.

[4] 宋玲,罗琦,王桂清.1例冷凝集阳性病人体外循环下心脏直视手术的配合[J].中华护理杂志,2001,36(3):219.

[5] 耿素敏，赵勇，赵宝财．冷凝集试验方法学探讨[J]．江西医学检验，2005，23(2)：190．

张晓辉(1971-)，女，吉林长春，本科，副主任护师，从事手术室护理工作

王伟，E-mail：624106846@qq.com

R473.6，R556.6+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.034

2016-04-14)