他克莫司治疗激素耐药型肾病综合征患儿的护理



·药物与护理·

他克莫司治疗激素耐药型肾病综合征患儿的护理

鲍赛君,李婷霞,蒋美丹

(浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003)

关键词：肾病综合征；儿童；他克莫司；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.033

肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是指由于肾小球滤过膜对血浆蛋白质通透性增高，大量蛋白质自尿中丢失引起的一系列病理生理改变的临床综合征。激素耐药型肾病综合征(SRNS)是指应用常规糖皮质激素治疗不能取得完全缓解的病理状态，严重影响儿童心身健康,如任其发展或采取进一步措施后不能缓解，50%患儿在5年内进展为终末期肾病[1]。目前治疗以免疫抑制剂为主，他克莫司(tacrolimus,TAC)是一种更为安全有效的免疫抑制剂，但使用TAC仍可能出现一过性肝功能异常、胃肠道症状、糖尿病、白内障等并发症[2]。2011年10月至2014年10月，本院肾内科应用TAC治疗SRNS患儿43例，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料符合SRNS诊断标准[3]的患儿43例，其中男26例、女17例；年龄22月～12岁，平均年龄4.9岁。7例患儿因各种原因未行肾穿刺活检术，36例患儿在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，病理报告：微小病变型肾病15例，局灶节段性肾小球硬化10例，IgM肾病8例，系膜增生性肾炎3例；使用TAC治疗前所有患儿均签署知情同意书。治疗前患儿血常规及肝、肾功能检查均正常。

1.2治疗方法及结果本组选用TAC胶囊，TAC初始剂量为0.10～0.15 mg/(kg·d)，分2次空腹口服。开始时每周检测血药浓度，并根据血药浓度及患儿病情调整剂量,维持血药浓度5～12 μg/L。血药浓度稳定后每月复查1次。所有患儿均同时口服小剂量激素：泼尼松剂量为0.20～0.75 mg/(kg·d),晨起或隔日晨起顿服。疗效标准参照姚盛华等[2]的初步疗效判断，43例患儿治疗1～3月后观察近期疗效，完全缓解29例，部分缓解14例。最快显效时间2 d，中位显效时间19 d。在TAC治疗期间3例患儿出现继发感染，5例患儿出现一过性肝或肾功能异常，1例患儿出现糖尿病，9例患儿出现胃肠道反应症状，经对症处理后均缓解。

2护理

2.1用药指导指导患儿及家长TAC需在空腹(餐前l h或餐后2～3 h)用温开水送服,禁忌用茶水、果汁、牛奶等送服，也不可与其他药物或食物同时服用，避免影响TAC血药浓度，嘱家长严格按医嘱剂量给患儿服药，服药时间相对固定，切勿自行调整药物剂量。本组患儿均服用泼尼松，一般给患儿服药时间为7∶00～8∶00，与肾上腺皮质分泌激素的高峰保持一致，以减少不良反应。如患儿服药后有呕吐出药片，及时报告医生予补服。本组除2例患儿家长自行停药改中医药治疗外，其余患儿服药依从性好。

2.2药物不良反应的护理

2.2.1感染TAC及糖皮质激素均为免疫抑制剂，易诱发患儿感染。本组在治疗期间1例患儿出现上腹部不适，吞咽困难，胃纳差，胃镜提示霉菌性食管炎；1例患儿出现高热，体温最高39.6℃，有咳嗽咳痰；1例患儿尿培养提示铜绿假单胞菌生长。给患儿采取保护性隔离措施，保持病房内空气流通，定时空气消毒，限制家属探视人数,做好各项基础护理，医护人员治疗护理严格无菌操作，遵医嘱予暂停TAC并加用敏感抗生素治疗，上述3例患儿感染症状在2～4周内消失。

2.2.2肝肾功能损害本组3例患儿出现肝功能损害，表现为谷氨酸氨基转移酶70~116 U/L，严密监测患儿有无厌食、疲倦、皮肤巩膜黄染情况及肝酶、肝代谢等检验结果，并积极护肝治疗后2周内谷氨酸氨基转移酶恢复正常。2例患儿在治疗期间TAC血药浓度分别为3.5 μg/L及4.9 μg/L，出现尿肌酐、尿素氮升高，暂停TAC治疗，监测24 h尿量、体质量、血压，监测肾功能，对症治疗，1月内肾功能改善后再次使用TAC治疗。

2.2.3糖尿病服用TAC期间，定期监测空腹血糖,本组1例患儿空腹血糖最高19 mmol/L，伴有多饮、多尿、多食症状。发现血糖高后予胰岛素皮下注射，监测三餐前、三餐后2 h及2 am的血糖，根据血糖高低调整胰岛素用量；三餐饮食由医院营养师制定，嘱饮水要少量多次，告知家长勿备零食，每次进餐后护士评估进食情况；指导患儿合理运动，运动不仅可以提高胰岛素的敏感性，还可以降低血脂[4]。该患儿两周后血糖控制在正常参考值范围。

2.2.4胃肠道反应糖皮质激素和TAC均可刺激胃黏膜，引起恶心呕吐、腹泻等症状。治疗期间选择优质蛋白、维生素含量丰富且易消化的清淡食物；严密观察患儿有无胃肠道不适症状，嘱患儿少量多餐饮食。本组9例患儿出现胃肠道症状，表现为上腹部不适、恶心呕吐及腹泻症状。呕吐时护士认真观察呕吐物的性状和量，及时评估有无呕吐窒息危险，落实各项相关护理措施，保持呼吸道通畅；腹部不适者遵医嘱给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗；腹泻患儿给予肠道菌群调节剂等，对症治疗后患儿上述症状缓解。

2.3出院指导及随访SRNS患儿治疗时间长，实施延续护理有利于患儿的康复[5]。从住院治疗开始就为每例患儿建立护理手册，由专门护士负责，手册记录每例患儿的一般资料、用药情况、检验指标及曾出现的不适情况。出院时告知家长增加或减少药物服用都需告知随访护士。同时随访护士定期打电话询问现状，仔细询问患儿服用的每一种药物，叮嘱按时复查各项检验指标。TAC治疗后1个月内要求患儿每周随访1次，以后每月随访1次。随访指标包括体质量、血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、肝肾功能、血生化、血糖及TAC的血药浓度等指标。43例患儿中有3例因家庭原因失访，40例患儿获随访6～47个月，均未出现血肌酐浓度显著上升症状。

3小结

SRNS患儿目前治疗以免疫抑制剂为主，TAC作为一种安全有效的免疫抑制剂，在临床上有着良好的应用前景。本组患儿在使用TAC治疗过程中出现了感染、一过性肝或肾功能异常、糖尿病等不良反应，通过详细的用药指导，观察及监测药物的不良反应并积极干预，坚持出院后随访等措施，患儿更好地耐受TAC治疗，副作用减少，提高临床效果，也为以后TAC治疗儿童SRNS提供部分经验。

参考文献：

[1] Gipson DS,Chin H,Presler TP,et al.Differential risk of remission and ESRD in childhood FSGS[J].Pediatr Nephrol,2006,21(3):344-349.

[2] 姚盛华,毛建华,夏永辉,等.他克莫司联合小剂量激素治疗儿童激素抵抗型肾病综合征21例临床分析[J].中华儿科杂志,2011,49(11):825-828.

[3] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(三):激素耐药型肾病综合征诊治循证指南[J].中华儿科杂志,2010,48(1):72-75.

[4] 郑燕.劳-蒙-毕综合征伴2型糖尿病患儿的护理[J].中华护理杂志,2013,48(8):690-691.

[5] 刘霄燕,杨勇民.延续护理干预在黏连性小肠梗阻患者中的应用[J].护理与康复,2014,13(3):208-210.

中图分类号：R473.72

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)02-0186-02

收稿日期：2015-09-29

作者简介：鲍赛君(1979-)，女，本科，主管护师.