脑卒中后抑郁的护理进展



脑卒中后抑郁的护理进展

赵红艳1，王惠琴1，徐玲芬2，胡正刚2

(1．浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009；2.浙江省湖州市中心医院，浙江湖州313000)

关键词：脑卒中；抑郁；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.011

脑卒中以其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率危害着人类的健康。全球每年死于脑卒中的人口数达550万，伤残人口数达4 400万[1]。我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，比美国高出1倍，已经上升为我国居民死亡原因的第1位[2-3]。脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)属于脑卒中后引发的一种继发性抑郁，发生率为17%～70%，是脑卒中患者常见的并发症和最主要的自杀原因之一[4-5]。PSD是影响脑卒中患者生活质量最主要的因素之一，同时还影响原发疾病的康复和转归[6]。PSD导致患者躯体症状的加重，还对社会和家庭造成严重的人力和经济的浪费，使各种医疗费用增加[7]。WHO指出，21世纪人类面对的最大疾患就是此类精神疾病[8]，故对本病的研究已经引起国内外学者的重视。早期对患者的抑郁症状实施护理干预可使康复治疗步入良性循环，从而改善预后。现就PSD的护理进展综述如下。

1概述

1.1定义PSD是指脑卒中发生后出现的，与脑卒中密切相关的，临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病，其发病高峰在脑卒中后6月内，是脑血管病常见的急性和慢性并发症之一，临床上除脑卒中固有的各种躯体症状外，还出现情绪低落、兴趣减退为主的病症[9]。应用抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD) 24 项评定诊断PSD：总分≥35分为严重抑郁，≥20分为轻或中度抑郁，<20分为非抑郁；PSD会导致住院时间延长、死亡率上升以及对躯体疾病治疗复杂化[10]，严重者可能会产生轻生的念头，如不及时防范，部分患者可能导致自杀的不良后果。

1.2临床表现主要表现为情绪低落、兴趣丧失、思维迟缓、动作缓慢、躯体不适、日常生活能力下降、睡眠障碍、焦虑、有罪感或有自杀念头等。

1.3影响因素PSD的发病机制尚不清楚，目前多数学者认为是生物、心理、社会等多因素作用的结果。郎卫红等[11]较全面地综述了PSD的相关因素，包括脑卒中的损害部位、大脑损害后的神经生物学改变、卒中严重程度及其他影响因素(其中包括年龄、性别、性格、家庭关系、既往史、文化水平、社会心理因素及合并疾病等对其的关系和影响)。近年来也有学者认为，PSD的发生与社会支持和自我效能感有关，社会支持总分和自我效能感越高，发生PSD的概率越小[12-13]。

2护理

2.1建立良好的护患关系现代医学模式已从传统的生物医学模式向生物-心理-社会模式转变，心理因素对健康的影响引起越来越广泛的重视，该模式强调了心理因素在人文关怀中的地位，强调关心患者、理解患者、开导患者服务意识的重要性，使患者保持健康、积极的心态，从而积极主动面对各项诊断和治疗。护理人员在与患者交流时，应时刻保持一种和蔼、热情的工作态度，设身处地地站在患者的角度去考虑，主动介绍医院的环境、配套设施及各级相关负责的医护人员。张宁[14]认为在与患者交流时，应鼓励患者说出自己的真实感受，而护士则应从患者的神态、举止、眼神、语言中仔细观察，具有同理心，使患者得到尊重，从而取得其信任。姜敏[15]则认为良好护患关系的建立取决于护士的态度。

2.2安全护理自杀企图和行为异常是影响抑郁症患者最严重的危险因子，应严防自杀情况。有研究表明，约15%的重度抑郁患者伴有严重自杀倾向，甚至自杀行为[16]。齐永乐等[17]研究发现，有自杀行为者占5.94%，认为抑郁症的自杀与早醒、自卑感关系密切。当抑郁症有焦虑、激越等高能量释放时,可使自杀企图活化。因此提高卒中后抑郁的认识水平和及早正确治疗是极为重要的。护士需要敏锐的观察力，需向家属、陪护人员做好安全防护教育。对抑郁症明显的患者给予适当的抗抑郁药物治疗，药物的剂量应严格按照医嘱，准确无误，这就需要护理人员严格把关。

2.3心理干预

2.3.1认知性心理护理认知疗法是20世纪60～70年代在美国心理学治疗领域新兴起来的一种治疗方式，是以现象学、认知心理学、信息加工理论为基础而发展起来的一种治疗技术，是PSD患者心理治疗过程中的重要环节。抑郁症患者的认知性心理护理以改变患者不良认知为主要目标，其关键是认知重建，从心理护理层面帮助患者认识到思维和行为上的消极态度，改变患者对己、对人、对事的看法，进而改善各种心理问题，最终从根本上改善患者的认知功能，认知性心理护理主要手段是通过认知和行为技术来纠正患者的一些不良认知。早期进行认知性心理护理对患者了解病情及病情康复具有重要意义[18]。缪小红等[19]认为，通过有效的认知性心理护理措施可改善患者的认知功能，对PSD的康复有着重要作用。徐辉等[20]的研究结果显示,对照组采用一般性的护理措施,观察组在此基础上进行认知性心理护理后，其抑郁状况改善明显优于对照组，并且患者的生存质量、健康状况、心理和社会关系等方面都得到了明显改善。

2.3.2音乐疗法音乐疗法是一种常见的心理治疗方式，舒缓优美的音乐可以改善神经系统、消化系统、内分泌系统和心血管系统等的功能，使人体产生一种有利的活性物质，从而调节人体的神经传导，提高大脑皮质兴奋性，激发情感，振奋精神，利于消除紧张、抑郁、焦虑等不良心理。音乐有稳定患者情绪的作用，优雅、动听的旋律通过听觉产生美感，会使人产生舒适、安宁、愉悦的心情，减轻焦虑、抑郁，缓解疼痛，从而保持一个较好的心理和生理状态。

2.3.3背景音乐下软刷疗法背景音乐下软刷疗法是指将患者取舒适平卧位，在软刷治疗前5 min开始播放患者喜爱的、最觉得放松的背景音乐(如通俗歌曲、民歌、轻音乐等)，直至软刷治疗操作结束。在此期间暴露患侧上肢，将蘸取红花油的持柄猪毛软毛刷，从患者指背沿肢体背侧直刷至肩部，频率每分钟30～35次，如此反复，刺激量以不引起患者不适为度，一般需25～30 min，每日2次。该疗法在改善脑卒中急性期抑郁患者的抑郁状态，提高日常生活能力、提高社会支持领悟、增加个体满意程度上均有较好的作用[21]。

2.3.4艺术治疗艺术治疗在各种疾病如癌症、阿尔茨海默病、哮喘等中的作用已被证明是积极有效的，国外有较少数研究将艺术治疗方法运用于脑卒中患者的康复治疗中，如音乐疗法、色彩疗法等[22-23]。

2.3.5兴趣疗法兴趣疗法是鼓励患者根据自己的兴趣爱好做一些适合自己的娱乐文体活动，如看电视、听音乐、玩纸牌、打太极拳、养花等，利于陶冶性情，转移注意力，增加生活乐趣。

2.4社会支持与提高自我效能感

2.4.1社会支持Hilari等[24]对87例首发脑卒中患者于卒中后6个月进行评估，发现卒中后3个月的社会支持不足、卒中后6个月的孤独感以及对社交网络不满意是PSD的预测因素，而后者是导致患者长期心理问题尤为重要的因素。家庭、朋友和社会是患者心理依赖的重要资源，家庭、朋友和社会对PSD患者的支持、帮助和关怀能使患者得到一种精神满足感，这种精神满足感对减轻心理应激、提高适应能力具有重要意义。研究发现家庭关怀度中的亲密度、情感度和适应度均为脑梗死后抑郁的影响因素[25-26]。因此护理上可以从亲密度、情感度和适应性为切入点进行个体化、针对性护理。护理人员除了要求自身对患者进行足够的支持外，还需努力说服患者家属关心体贴患者，使患者感受到家庭是自己坚强的后盾。支持性心理护理是所有心理疗法的基础，几乎适用于所有患者，是医生、护士都需要掌握的一种心理治疗手段。

2.4.2提高自我效能感自我效能是预测健康行为改变与维持的主要因素，在个体的行为改变中起关键作用，自我效能高的人更能坚持健康行为[27]。有研究证实，脑卒中患者自我效能感越低，越易出现抑郁，而抑郁程度越严重，其自我效能感也越低，二者呈显著负相关[28]。徐江华等[29]认为抑郁对自我管理效能感的影响最大，且抑郁越严重，自我管理效能感越低。因此需对脑卒中患者加强干预，避免抑郁等消极情绪，以期提高其自我效能。

2.5结合中医护理在中医基础理论指导下，李春红[30]按照随机化的原则将老年脑梗死患者分为对照组44例和干预组44例，对照组采用一般护理，干预组在对照组的基础上采用情志护理，对患者进行顺情解郁、移情易性、暗示治疗,显著减轻患者的负面情绪，提高患者对康复护理的依从性。赵敬花等[5]将80例PSD患者分为对照组和观察组各40例,对照组予常规健康教育及心理护理，观察组在对照组基础上行耳穴特定穴位的压豆治疗，干预时间为2周，结果显示心理干预联合耳穴压豆可提高PSD患者的治疗效果。

2.6健康教育健康教育主要是增加患者对医疗卫生知识的了解，以便采取积极、主动的方式配合预防和治疗。脑卒中患者产生抑郁的主要原因是对疾病的恐惧感。由于患者文化层次有差异，对疾病的了解也不同，部分患者对疾病缺乏认识而产生担忧，又有部分患者对疾病了解太深，也产生担忧。这就要求医护人员明确目标，有系统、有计划、有步骤地对患者进行健康教育。罗晓华等[31]通过对PSD患者进行为期6个月的健康教育，发现在病程3个月、6个月后患者的治疗态度、用药依从性和日常生活能力等都有明显改善。王培芝等[32]将PSD患者随机分为观察组和对照组，对照组采用一般康复训练，观察组采用医护健康教育模式，结果发现12周后观察组的HAMD评分和Barthel指数评分均较对照组改善更明显，认为医护合作健康教育模式可显著改善PSD患者的情绪障碍，促进神经功能康复，提高生活质量。

3结语

随着我国人口老龄化的不断加剧，人口的自然增长及老龄化因素，脑卒中发病人数逐年上升，PSD的发病率也越来越高，抑郁状态可降低患者的生活质量和幸福感。因此及时有效地干预脑卒中后情绪障碍具有重要的意义。建立良好的护患关系，做好安全护理，实施认知性心理护理、音乐疗法、艺术治疗等心理干预，提高自我效能感，给予充分的社会支持、联合中医护理等可以明显改善患者的抑郁状况，调节不良情绪，使患者积极主动地配合治疗，从而利于PSD的全面康复。

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中图分类号：R473.74

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)02-0135-04

通信作者：王惠琴，浙江大学医学院附属第二医院

收稿日期：2015-09-30

作者简介：赵红艳(1980-)，女，硕士，主管护师，护士长，现工作单位湖州市中心医院.