林天东教授治疗内伤发热验案举隅

王秀兰，李春盈

(海南省中医院呼吸科，海南 海口 300193)

林天东教授治疗内伤发热验案举隅

王秀兰，李春盈

(海南省中医院呼吸科，海南 海口 300193)

林天东教授；内伤发热；阴虚发热

林天东教授是全国名老中医药专家，出身中医世家，幼承庭训，嗜好岐黄，尽得家传之秘，其治学严谨，不拘一格，方征博采，上溯内经、伤寒、金匮，旁及易经和傅青主、秦伯末、邓铁涛、王琦等后世医家，临证善用经方，擅长于男科、妇科、老年病等杂症。笔者有幸侍诊于侧，现与众分享林天东教授治疗内伤发热验案一则。

1 病案简介

王某，女，43岁，海南省澄迈县金江镇农民，于2013年12月10日以“低热年余”前来就诊。患者1+年前无明显原因出现体温升高，并伴有微恶风、鼻塞等症，无咳嗽咯痰，无咯血，无盗汗，无明显体重减轻，就诊于当地诊所，予抗感染治疗后未见好转(具体药物不详)。此后每日仍发热，夜间尤甚，体温波动于37.0℃～37.5℃，伴有五心烦热、盗汗，未予特殊处理。1个月前患者因发现闭经2个月，遂就诊于某三甲综合医院。查妊娠试验(-)，排除妊娠，门诊拟“发热查因”收入院后行血尿便常规、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原、血沉、呼吸道病原学九项、结核抗体、血培养、抗核抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、免疫五项、肿瘤标志物检测、胸腹CT等检验检查，均未见明显异常，后以“发热查因”而出院。刻下症见：神志清楚，精神疲倦，夜间低热，体温37.2℃，五心烦热，盗汗，口干，闭经，乏力，纳可，眠差，小便可，大便干。既往月经规律，初潮年龄不详，末次月经为2013年9月8日，育2子1女，诉于2008年顺产最后一子，末次产育前经行5 d，周期规律，经量正常，无血块。末次产育后周期仍规律，但经行3 d，经量减少，无痛经史。查体：形体消瘦，全身皮肤无皮疹、斑块，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹均无明显异常，关节无肿大。舌暗红少津，中有裂纹，苔少，脉细数。辨病：闭经。辨证：阴虚骨蒸夹瘀。治以滋阴清热祛瘀，方以秦艽鳖甲汤加减，处方如下：秦艽10 g、鳖甲15 g(先煎30 min)、地骨皮15 g、银柴胡10 g、青蒿10 g(后下)、当归15 g、知母10 g、乌梅10 g、红花10 g、桃仁10 g、酸枣仁10 g、柏子仁10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚各200 ml。2013年12月17日二诊，大便已不干，余症同前，守上方去柏子仁，加葛根10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚各200 ml。2013年12月24日三诊，诉已来月经，正值经期，量少色黯，仍有低热，守二方去桃仁、红花、酸枣仁。7剂，每日1剂，水煎，早晚各200 ml。2014年1月4日四诊，诉无发热，无乏力感，守三方加茯苓20 g。

2 案例分析

患者低热1+年余，从病史及体温趋势判断，应属中医“内伤发热”范畴，林天东教授认为患病之本在于阴血亏少。患者末次产育后阴血亏耗，导致经量减少、经期缩短。“正气存内，邪不可干”，现阴血不足，正气虚弱，肌腠疏泄，抗病能力低下，不足以抵御邪气，且风为百病之长，故易感受外风，因素体阴虚，感邪后邪从热化，故低热、微恶风、鼻塞，应从滋阴与解表双方入手，若独滋阴而不发表则邪气不除，若但解表而不滋阴则邪易复炽，滋阴解表两端兼顾，方能鼓邪外出。然病家患病之初，给予抗生素治疗，一般认为抗生素之属与中药石膏、方剂白虎之类相似，同为清热之品，对气分证效果甚佳，至于本病，则阴未补、卫分之邪未解，两端均未涉及，故效果不佳。久病失治，病邪入里，阴精损伤愈甚，无以制约阳气，出现夜间低热、盗汗口干，形体消瘦、舌暗少津、中有裂纹、苔少、脉细数等一派阴虚内热之象；另“血尤舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”，现阴津耗损，不能载血，血行不畅，塞而成瘀，故出现闭经、舌暗等血瘀之象。故辨证为阴虚骨蒸夹瘀，治以滋阴清热祛瘀，方以秦艽鳖甲汤加减。秦艽鳖甲汤出自元代罗天益《卫生宝鉴》，全方养阴和泄热并用，并偏重于退热。林老认为本方中秦艽、柴胡、青蒿、地骨皮、乌梅用以泄热，鳖甲、当归、知母用以滋阴。“无风不作骨蒸”，风邪，阳气也，风可生热，而热亦可生风，二者互化，在表则表热，在里则里热，附骨则骨蒸潮热，久蒸则肌肉消瘦；秦艽“疗风，不问新久”，柴胡“除虚劳烦热，解散肌热”，二者驱风外出；青蒿“能引骨中之火，行于肌表”，乌药“能引诸药入骨而收其热”，地骨皮“能清骨中之热，泄火下行”，从外、内、下三个方向共奏清骨之效[1]。“益水之源，以制阳光”，鳖甲、知母滋阴，当归和血，补益亏耗之阴血。林老认为阴虚日久致瘀，故出现闭经，加桃仁、红花以活血化瘀；在辨证基础上，注意改善患者次症，提高生活质量，如加柏子仁润肠通便，酸枣仁养心安神，葛根升津止渴；且遵患者的生理周期，在月经来潮时去桃仁、红花等化瘀药，防止血出太过，加重阴虚之证，去酸枣仁等酸涩之品，以防瘀血排出不尽，体现中医个性化治疗的特点；脾为气血生化之源，加茯苓益气健脾以善后，未病先防。

3 临床启示

发热一症于临床常见，多见于感染性疾病、结缔组织病、免疫性疾病。但仍有大约10%的发热是不明原因的，原因不明则现代医学束手无策。中医对发热的治疗经验丰富，仍有可取之处。

3.1 辨清内外 辨清发热的外感与内伤归属是本案辨治的基础。辨别外感和内伤通常从以下几方面进行鉴别[2]：(1)病因病机，外感发热由感受外邪所致，卫阳被遏，营卫失和，正邪相争而起；内伤发热多因饮食、七情、劳倦所伤导致气血阴阳亏虚或气火瘀血痰郁，脏腑功能失调而成。(2)发热特征，外感发热多为高热，常见恶寒发热、寒热往来、壮热几种热型，内伤发热多为低热或自觉发热；(3)伴随症状，外感发热多伴有恶寒恶风、头身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脉浮等表证；内伤发热多不恶寒，或祛寒，得衣物则温，头晕，神疲，自汗，盗汗，脉弱。

林天东教授强调内伤发热需注意与湿温病相鉴别。湿为阴邪，旺于阴分，故表现为午后身热；湿邪郁遏，其热难达于表故低热，津气难于上供故口干，所以常误认为阴虚发热，若治以芍地归等柔润阴药，则二阴相合，遂有固结不可解之势；另湿邪阻遏气机，阻于中焦则脾胃升降失常，脘闷少气，体沉乏力，常误认为气虚发热，若以补中益气汤等甘温除热，则气机郁滞愈甚，湿热更加不能宣化。

3.2 厘别虚实 内伤发热分为虚、实两类，以虚证多见。虚证为气、血、阴、阳亏虚，治以补益气血阴阳；实证多为气火、瘀血、痰郁，治以行气、活血、化痰。分别虚实，以定补泻。对虚实夹杂者，应分清主次，适当兼顾，正如本病案以阴虚发热为主，兼夹瘀血发热，治疗在透热补阴的基础上适当活血疗效益佳。

3.3 调理脾胃 脾为后天之本，气血生化之源，脾的功能强弱与否是疾病向愈的关键。然内伤低热，耗气伤津，脾胃已弱，误用苦寒，伤脾败胃，影响疾病转归，对于内伤久病之体，适当加用健脾药，多有裨益。

[1]李飞.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,2002:601-605.

[2]田德禄.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2005:435.

R441.3

B

1003—6350（2016）04—0650—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.048

2015-09-25)

国家中医药管理局资助项目（编号：0101041）

通迅作者：王秀兰。E-mail：wangxiulan123@21cn.com