Narcotrend在全身麻醉围手术期的应用进展
2016-03-08刘荣莉强华贵综述杨昌明审校
刘荣莉,强华贵 综述 杨昌明 审校
(荆门市第一人民医院麻醉科,湖北 荆门 448000)
Narcotrend在全身麻醉围手术期的应用进展
刘荣莉,强华贵 综述 杨昌明 审校
(荆门市第一人民医院麻醉科,湖北 荆门 448000)
Narcotrend是德国研发的新型脑电/意识麻醉深度监测系统,它应用Kugler多参数系统分析方法,对实时脑电信号进行计算机处理并自动分析分级,从而显示麻醉深度。在临床应用中,Narcotrend有利于调控麻醉深度,实现精确麻醉,减少丙泊酚的用量,缩短苏醒时间和拔管时间,加快麻醉恢复,是一种方便实用、安全有效的麻醉深度监测方法。
Narcotrend;全身麻醉;应用
一个理想的麻醉深度对于保障手术安全、避免因浅麻醉给患者带来的身心伤害、提高麻醉质量有很重要的意义。麻醉过浅可能会造成交感神经兴奋,血压升高,心率加快,也可能会造成患者体动从而影响手术的进行,严重的还会发生术中知晓,给患者心理上造成负面影响;麻醉过深,大量的麻醉药物可能引起中枢神经系统及循环系统的紊乱,不仅会引起患者呼吸、循环系统抑制,还会导致患者的苏醒延迟,影响术后认知功能,严重的甚至会威胁到患者生命。因此,麻醉深度监测一直是困扰麻醉医生的难题。
脑电信号是大脑皮层神经细胞群突触点位变化的综合反映,通过脑电信号的监测,能准确地综合评价患者在麻醉过程中的状态,特别是监测脑部对手术刺激的反应。以脑电图(Electroencephalogram,EEG)分析为基础的Narcotrend麻醉深度指数(Narcotrend Index,NTI)在目前已有的麻醉深度监测手段中被认为是最可靠的指标,在临床上已经得到广泛的应用。
许多研究显示,Narcotrend指标使用方便并且无创,可以降低过量使用药物所产生的不良反应、有效指导麻醉药物的合理应用、提高麻醉及镇静质量,还可以缩短患者在麻醉苏醒及重症监护室的滞留时间。其可行性和实用性得到了许多研究学者的认可,下面将Narcotrend的临床应用总结如下。
1 应用Narcotrend监测术中麻醉深度、预防术中知晓
Narcotrend麻醉脑电意识深度监测系统已获得美国食品与药品管理局(FDA)的批准,是由德国Hannover医科大学Arthur Schultz带领的研发组开发的。Narcotrend脑电意识深度监测系统是一种能将原始脑电进行自动分级,形成 Narcotrend脑电分级(NTS)和NTI等指标来代表麻醉深度。NTI为从0到100的数值,与NTS有着明确的对应关系。
NTS为从A到F的6个阶段,15个亚级,即A、B0、 B1、B2、C0、C1、C2、D0、D1、D2、E0、E1、E2、F0、F1,其中清醒状态的状态用A级表示,轻度镇静状态的情况用B级表示,深度镇静状态用C级表示,浅麻醉状态用D级表示,深麻醉状态用E级表示,脑电活动逐渐消失直到脑电静止、爆发性抑制逐渐增多用F级表示。
在麻醉诱导期间,NTI能准确反映丙泊酚效应室浓度的变化,还能反映患者入睡和气管插管的刺激变化,且与血流动力学指标(MAP、HR)的变化相吻合[1-2]。Narcotrend可以监测全麻过程中的麻醉深度,减少麻醉药物的使用量,缩短麻醉苏醒时间,实现个体化麻醉。通过监测NT指数,在单纯使用丙泊酚镇静、麻醉的患者可以达到减少丙泊酚用量,实现尽快使患者苏醒的目的,做到精确控制麻醉深度。特别是对于小儿和老年患者,精确的麻醉可以减少麻醉并发症的发生,使患者的麻醉做的更加舒适[3-4]。在吸入麻醉中应用Narcotrend,预测效能上NTS、NTI要优于MAP、HR等血流动力学指标[5-6]。它可以减少吸入麻醉药物的用量,加快麻醉苏醒过程,并且可以在苏醒期间反映患者意识水平的变化。当许多学者进一步深入对Narcotrend的研究时发现:不管是静吸复合麻醉还是全凭静脉麻醉,对比以前麻醉医生依靠血压、心率、体动、流汗等来评估麻醉深浅的方法,Narcotrend则显现出了麻醉深度精确的控制,麻醉后苏醒时间的缩短,术后并发症减少的优越性[7-8]。国内也有很多关于Narcotrend监测用于全麻术中监测的报道,大量实践认为该监测仪器对于减少全麻药物使用,有效的监测麻醉深度有较好的指导作用[9-10]。
目前临床上对其主要研究方向还集中在提高麻醉及镇静质量,指导静脉和吸入麻醉药物的合理应用,与其他麻醉深度监测技术的比较从而探讨其准确性,而对于记忆方面和术中知晓的研究较少。Munte等[11]选择62例患者对显性和隐性记忆影响做了对比研究。一组选择32例患者作为实验组,另外一组选择30例的自愿者作为对照组。两组患者均在全凭静脉(丙泊酚复合瑞芬太尼)麻醉下行腹腔镜疝修补术。实验组患者在C-D阶段(浅到中度麻醉状态)时听一个故事6遍,在E0-E1阶段(深麻醉状态)时听另一个故事6遍。对照组在方法同实验组,只不过是在没有实施麻醉的情况下听故事。术后患者重新阅读听过的故事。研究显示:患者在阅读深麻醉时听到的故事,阅读速度没有变化,但在阅读浅和中度麻醉下听到的故事时阅读虚词的速度没有改变,但是每个实词的速度快20 ms。研究说明患者在E0-E1阶段不能处理声音信息,在C-D阶段能对声音信息进行处理,所以C-D阶段存在内隐记忆,对患者术中的血流动力学稳定,术后康复可以产生不良的影响。这就需要麻醉医生在麻醉过程中不要让患者产生内隐记忆,当患者出现浅到中度麻醉时就应加深麻醉,这时Narcotrend监测就起到了关键性作用。有研究证明,在全凭静脉麻醉中(丙泊酚-瑞芬太尼),应用Narcotrend能降低术中知晓发生率。另外还有研究证明,Narcotrend监测配合TCI输注技术可以很好的预防术中知晓[12],这对于降低临床麻醉风险,保障麻醉安全具有很重要的意义。黄锡强等对无痛纤维支气管镜检查中的临床研究中表明,Narcotrend麻醉深度检测仪有减少术中知晓的趋势[13]。
在临床实践中,Narcotrend还存在着不足,可能严重影响麻醉医师的判断。因为Narcotrend是基于脑电图分析的麻醉深度监测设备,在临床实践中此类指标与实际麻醉状态之间存在15~30 s的滞后。另外在未接地线的情况下交流电源的干扰、使用电刀的干扰、额肌电活动等都可能影响Narcotrend指标的分析,直接影响麻醉深度的判断,还可能导致一段时间内Narcotrend指标缺失。因此需要麻醉医师正确掌握使用方法,充分认识监测设备的局限性,结合临床实践对于数据进行综合分析,理性的判断。手术过程中麻醉医生应该严密观察患者的临床体征,一旦判断患者处于浅麻醉状态,需要立即处理,包括加深麻醉、降低手术伤害性刺激。当使用肌松药时,应注意给予足量的麻醉药物。
2 Narcotrend监测应用于全麻苏醒期
一描述性分析研究发现Narcotrend与BIS都可以很好的指导麻醉苏醒期麻醉药物的剂量调整,有良好的相关性。BIS值范围为62~72时对应的Narcotrend分期在C2~C0期。有研究显示关于脑电双频谱指数在拔管期的使用丙泊酚镇静把BIS控制在范围为(70±5),可有效抑制吸痰和拔管所致的心理伤害及心血管反应。在麻醉苏醒期间,应用Narcotrend监测指导丙泊酚靶控输注,可明显抑制拔管期应激反应,还能缩短患者麻醉恢复时间。
张志刚等[14]对40例体外循环下心脏手术的患者进行了对比研究,结果表明应用指导麻醉以后患者的麻醉药物用量减少,明显小于传统的给药剂量,可能是因为体外循环过程中的低体温抑制了患者的脑电活动。鞠志海等[15]共同研究了40例在丙泊酚-芬太尼全麻下行妇科手术的患者,将这些患者分为两组,N组手术结束并不停止靶控输注丙泊酚,而是调节预测效应室浓度使NTI维持在65~79水平,C组手术结束时停止输注丙泊酚。结果发现,两组患者PACU停留时间和自主呼吸恢复时间没有差异;但与C组相比,N组麻醉舒适度评分更高,血流动力学更平稳。研究表明术毕维持NTI在65~79水平,提高拔管期麻醉舒适度,能抑制拔管期应激反应,可通过TCI输注丙泊酚达到目标。在Wilhelm等对4 630例患者实施全凭静脉的研究中,一组为4 109例患者根据NTI调整麻醉深度,另一组为521例患者未使用Narcotrend,结果发现与未应用Narcotrend的患者相比,在Narcotrend监测下行静脉全麻的患者麻醉恢复时间更短。Narcotrend监测能抑制拔管期应激反应,但是否能缩短麻醉恢复时间,尚不能确定,还需要进一步的研究[16]。在吸入麻醉的苏醒期,Narcotrend监测同样能起到很好的意识水平监测作用并减少七氟醚-舒芬太尼麻醉药物的用量、缩短麻醉苏醒时间。与BIS相比较,Narcotrend能够摒除更多的干扰信号,对脑电信号的后续处理中能动态自动识别和排除。尤其是在麻醉恢复期,对干扰信号的探测敏感性更高。
3 Narcotrend监测用于意识障碍的评估
关于Narcotrend监测用于脑损伤患者意识障碍的临床报道目前还不多。只有少数的研究表明Narcotrend监测可以敏感检测大脑皮层电生理变化,这变化是由血流动力学改变而引起的,具体表现为随着脑灌注的变化而变化。这为早期发现和评估脑组织缺血性疾病,如颅内高压引起的脑灌注不足、脑血管病变以及缺血缺氧性脑病等创造了研究的空间。
总之,大量研究证明了Narcotrend的有效性和实用性,Narcotrend在临床也日益受到重视。但是,目前Narcotrend在某些特殊领域的文献报道并不多,需要以后进一步的临床研究来完善。Narcotrend监测在临床上的应用空间还有待继续开发利用。
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R614.2
A
1003—6350(2016)04—0611—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.032
2015-05-20)
湖北省荆门市科技局项目(编号:2013S01)
杨昌明。E-mail:hbjmyangcm@126.com