锥形束CT在牙体牙髓病学中的研究进展

孙　璐，刘　宇



·综述与讲座·

锥形束CT在牙体牙髓病学中的研究进展

孙璐，刘宇

[摘要]锥形束CT(CBCT)是20世纪90年代末发展起来的一种三维成像技术，因其具有扫描时间较短、分辨率高、放射剂量低、价格适中等优点，近些年在牙体牙髓疾病诊治中的优势逐渐显示出来，目前已成为临床研究的新热点。

[关键词]锥形束CT；根管形态；牙体牙髓疾病

锥形束CT(cone beam computed-tomography，CBCT)又名数字容积体层摄影(digital volumetric tomography，DVT)，由意大利人Mozzo等[1]生产研制成功，1998年报道了生产的第一台商用型CBCT(NewTom900)。CBCT可以从矢状位、冠状位和轴状位对组织结构进行观察，填补了传统根尖片只能二维成像的缺陷。传统的根尖片常造成组织器官的影像重叠、伪影，以及投照角度的变化会造成影像的扭曲变形等，提高了诊疗过程中影像诊断的准确性和可靠度。

根管和根尖周系统解剖结构复杂，二维的平面影像不能完全准确地反映根管和根尖区域的真实信息，容易造成漏诊和误诊。CBCT技术使三维空间成像技术开始应用于口腔影像诊断学，为牙体牙髓疾病的病变的范围、病变程度提供了更加丰富、更加准确的信息。

与传统CT相比，CBCT扫描时间较短，理论上仅需2～3 s。CBCT辐射剂量也比传统CT小。但因CBCT密度分辨率略低于传统CT，所以CBCT在临床检查中不适用于对软组织结构的观察。CBCT目前普遍应用于口腔临床诊疗中，如种植牙治疗前牙槽骨情况评估；正畸治疗前期检查评估牙齿的位置和面部结构，为正畸治疗提供更准确的组织空间信息；观察颞下颌关节的骨病理性改变；观察阻生智齿与临牙及下颌神经的关系，为阻生齿拔除前提供难度评估；观察骨内的感染、囊肿或肿瘤病变的情况；观察牙周疾病中牙槽骨吸收的程度；观察根尖周病变范围，观察牙根数目等。近几年，因CBCT分辨率越来越高，其在牙体牙髓疾病的临床诊断和治疗中得到了更加广泛的应用[2-3]。

1CBCT的概况

CBCT由硬件和软件两部分组成。硬件包括：(1)X球管和传感器组成的影像拍摄系统；(2)操作软件和图像显示、储存和查看的计算机系统；(3)固定支架；(4)患者拍摄时使用的座椅。软件部分主要用来完成图像的采集、传输、处理以及图像在三维角度的重建和三维立体图像的获取。

CBCT在图像采集中采用锥形X 线射线束投照，由平板探测器接收射线，将其数字化信息处理后重组，最后水平面、冠状面、矢状面以及斜切面等影像重建，利用计算机系统，在软件的操作下对立体影像进行观察。

2CBCT在口腔牙体牙髓疾病诊断中的应用

2.1根管治疗中遗漏根管和变异根管的判定了解根管的解剖形态是成功地进行根管治疗的先决条件。由于根管系统具有多样性和复杂性等特点，牙体牙髓疾病治疗后遗漏根管的情况非常多见，尤其多见于影像设备较差的情况。CBCT 在根管治疗中可用于疑难根管及变异根管的辅助诊断。

Yang等人[4]收集了1957颗磨牙进行了研究，检测1.12%上颌第二磨牙腭侧根管为双根(11/979)，0.31%上颌第一磨牙腭侧根管为双根(3/978)。国外学者利用CBCT对40颗下切牙根管形状进行CBCT成像，观察到了双根管等变异的下切牙根管形状，为临床治疗提供了指导和依据[5]。多篇国内外的学术论文报道了上颌第一磨牙第四个根管的变异形态，但是两个根管的变异形态鲜有报道， Sharma等[6]利用CBCT报道了一位48岁男性患者上颌第一磨牙两个根管的变异形态。韩国学者Shin[7]报道了1例罕见的上颌第一磨牙O型根管，这是一个扩展的C形根管系统，并利用CBCT对这个慢性根尖周病患者进行了诊断。

2.2上颌第一磨牙MB2的研究上颌第一磨牙近中颊根根管解剖形态复杂， MB2根管是最常见的变异，且MB2根管窄小、弯曲，其根管口易钙化在治疗中不易被发现，在临床诊治中常被遗漏造成根管治疗的失败[8]。为提高对MB2根管的发现率，临床工作采用了多种方法，如在根管预备中采用长斜方形的髓腔预备，提前对髓室底进行染色，根管治疗过程中使用显微镜寻找MB2等。

为了解上颌第一磨牙MB2的发生率，许多国内外学者应用了体外和体内实验等多种不同的实验方法。传统的较准确的研究方法是在体外对离体牙进行解剖。随着CBCT设备的使用率提高，MB2的检出率增加，从此以后，多篇体内、体外研究报道MB2根管的发生率从52%～96%不等[9-10]。Blattner等[10]学者对比了根尖片、CBCT和临床操作中寻找MB2，认为CBCT是检测MB2最有效的手段之一。

2.3在下颌第二磨牙C形根管诊治中的应用C形根管系统常见于下颌第二磨牙，C 形根管系统的形态多变，常存在副根管、交通支及根尖侧支根管等变异，容易造成根管充填不满或遗漏侧副根管。

根据临床牙冠的形态很难判断C 形根管存在与否。利用CBCT 横断面扫描能够明确的判辨出C 形根管的解剖形态以及各个根管的充填情况。在第二磨牙C 形根管中具有较高的临床应用价值[11]。

2.4对下颌第一磨牙远舌根发生率的研究下颌第一磨牙是最先萌出的一颗磨牙，是患龋率最高的一颗磨牙，其牙根及根管形态变异较大，常见的变异是远舌根，充分认识下颌第一磨牙根管系统的复杂多样性，有助于在根管治疗过程中取得良好疗效[12]。

远舌根根管相对于其他根管细小弯曲，对根管预备造成了难度，也加大了根管治疗过程中器械的折断率，在进行下颌第一磨牙根管治疗过程中，利用CBCT准确的评估并仔细探查远舌根管存在，同时判断根管弯曲方向，可以提高根管治疗成功率。

中国学者利用CBCT对455例患者共910颗下颌第一磨牙进行评价，发现在下颌第一磨牙远中舌根的患病率为22.1%，结果明显高于以往研究发现的14.4%的平均患病率[13]，认为民族和地理因素在这一变异中起着重要的作用。

3CBCT在牙体牙髓病的临床诊断和治疗中的应用

3.1根尖周病变范围的确定传统的根尖片可以分辨近远中方向的骨质破坏，不能分辨颊舌方向骨质破坏。 CBCT可以对根尖周病变进行三维的扫描后进行精确的定位和测量，在诊断和治疗根尖周病有得天独厚的优势[14]。

根尖周病的主要症状是根尖区的破坏，在根尖周病变的早期，骨松质被轻度破坏，此时根尖病损尚未累及密质骨，在根尖片上还不能显示出来病变影像。常规根尖片要15～30 d才可以观察到疾病的进展。然而，CBCT成像技术，7 d就可以观察到根尖周病的发展[15]。

对扫描的原始图像进行三维重建及图像切割，以3D立体图像显示根尖周病的解剖结构，可以更清晰的观察病变与上颌窦、颏孔、神经管等重要解剖结构及其毗邻关系，尤其是根周组织及颊舌向骨板病变情况，根据根尖周病损在牙槽骨内的范围，对确定准确的手术范围和方案有重要意义，可以减少根管治疗中的并发症。

3.2对不同类型根裂根折的诊断效果评价牙根折裂在临床上发生率较高，常同时侵犯牙体牙髓以及牙周组织。早期的根裂，患牙没有明显的临床症状，个别患者仅有轻微的咬合不适。根裂的早期诊断较困难，必需要借助影像学手段。根裂的早期诊断对患牙预后的判断及对患牙的保存率具有重要意义。

传统的根尖片将立体的物体变成平面的图像，影像中常会发生多个解剖结构的重叠，不利于对目标病变组织的观察，限制了其对牙齿纵折诊断的敏感性。May等[16]学者利用CBCT研究牙根水平骨折，认为CBCT的诊断率明显高于传统根尖片，证明了CBCT在判断根裂根折中的优势。Hassan等[17]分析了5个不同品牌的CBCT的断层影像图像，对根纵折的裂纹进行分析，认为在轴状位比矢状位和冠状位的断层图像更清晰。

3.3对根管钙化和根管侧穿的评估CBCT能准确的定位根管治疗中发生的根管侧穿。同时，临床中常用MTA修复侧穿的根管，CBCT可以为修补侧穿提供更准确的位置，提高修复侧穿的成功率。

根管侧穿常见的原因是根管弯曲和钙化，CBCT为根管钙化的位置和钙化程度提供更加准确的信息，可指导根管预备的方向，在复杂根管的诊断和治疗中具有重要意义[18]。

3.4对根管内吸收和根管外吸收的评估牙齿外伤后，牙根外吸收是常见的一种并发症。传统的根尖片的敏感性远低于CBCT。此时，借助CBCT能更准确的评估根管内吸收和根管外吸收的情况[19-20]。

3.5对邻近解剖结构的判断CBCT可以显示相邻解剖结构的关系，病变的范围及累及的牙根的数目。CBCT用于牙髓手术治疗的空间关系的判定，根尖手术相关的骨破坏的判定，以相邻的解剖结构，如上颌窦、下牙神经管和孔可以准确地评估。Rigolone等[21]认为，CBCT在上颌第一磨牙腭根根尖显微外科手术中有重要的作用，CBCT可以判定腭根根尖和上颌窦的关系和测量二者的距离。

3.6对根管治疗效果进行评价Saidi等[22]对156个根管治疗后的牙根进行了5年的随访，CBCT检测到的成功率为65.2%和根尖片检测到的成功率为86.2 %，认为CBCT是比数字化根尖片更可靠的检测根管治疗成功的影像学评估。Davies等[23]在患牙进行根管治疗术后1年，利用CBCT评估治疗的成功率，得到的结果比传统根尖片更能真实的反映术后的成功率。虽然，CBCT的检查结果的确更为准确，但近年来牙体牙髓病学的学者主张，在临床上根管治疗的成功以是否以临床症状为准，将术后的影像学诊断作为辅助检查，而不用CBCT。

4结论和应用前景

对牙根和根周的解剖学检查是牙齿治疗的关键信息，影像学是牙体牙髓治疗中重要的组成部分，在诊断和治疗计划和治疗结果评估中起到关键的作用。

影像伪影在CBCT成像中不容忽视，金属修复体、根充物及种植体会在CBCT影像中形成伪影，影响诊断[24]。此外，患者必须保持绝对静止，患者的运动影响最终图像的清晰。

2010年， 美国牙体牙髓学会(American Association of Endodontics，AAE)与美国口腔颌面放射协会(American Acadamey of Oral and Maxillofacial Radiography，AAOMR)联合同提出了有关CBCT在牙体牙髓疾病中的应用推荐方案，为避免不必要的辐射，不建议在所有牙体牙髓疾病中全部使用CBCT，建议只在复杂牙体牙髓疾病的诊疗中应用。建议CBCT在临床中主要的应用包括钙化根管的成像、评价根管再治疗效果、寻找遗漏根管、评价根吸收和根骨折、评价和评估医源性错误等。2012年8 月，美国牙科协会(American Dental Association，ADA)发表了最新有关CBCT应用于口腔医学中的建议性声明[25]，建议更安全地在临床中使用CBCT。

目前，CBCT的分辨率还有限，在牙体牙髓疾病的诊断中还比较局限，比如较难分辨出早期的隐裂。同时，根尖周病变的早期也很难在影像学中显示。

CBCT为牙体牙髓病学的医生提供了更准确的影像信息，正确地使用CBCT，更好地将CBCT用于牙体牙髓疾病的诊断和治疗，是牙体牙髓工作者共同的目标。CBCT在临床应用尚处于起步阶段，目前在国内仅在一些较大的口腔医院和综合医院应用，还没有普及。但是，近年来的学术报道表明，CBCT在口腔疾病，特别是在牙体牙髓病学有较大的发展空间和前景。

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(本文编辑：林永丽)

(收稿日期：2015-09-07)

[中图分类号]R445.3

[文献标识码]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.030

[通信作者]刘宇，电子信箱：1479100089@qq.com

[作者单位]100853北京，解放军总医院口腔科(孙璐)；海军机关门诊部口腔科(刘宇)