精神心理因素与功能性胃肠病关系探讨

刘红星

甘肃省会宁县第二人民医院

精神心理因素与功能性胃肠病关系探讨

刘红星

甘肃省会宁县第二人民医院

随着社会的发展和生活节奏的加快，源于社会、工作和生活的压力增加，心身性疾病日益受到广泛的重视。功能性胃肠病是生理、精神心理和社会因素复杂相互作用而产生的消化系统功能性的综合病征。精神、心理因素不仅影响胃肠生理，也影响患者的症状体验、疾病行为、治疗方案的选择和预后。本文就精神、心理与功能性胃肠病的关系方面作一综述。

心理因素；胃肠病；治疗；预后

引言

功能性胃肠病是指具有慢性和复发性的消化道症状，而没有结构和生化异常的一组症状群。随着社会的发展和生活节奏的加快，源于社会、工作和生活的压力增加，心身性疾病日益受到广泛的重视。2000年发布的罗马Ⅱ标准按胃肠道的解剖部位将FGID分为6大类21种疾病，主要有功能性消化不良、肠易激综合征和功能性便秘等。FGID的高发病率，严重影响着人们的身心健康、工作和生活质量，并大大增加了健康保健的开支。但到目前为止，FGID的发病机制尚未完全清楚，考虑与胃肠动力障碍、内脏高敏感、感染、脑-肠相互作用、脑-肠肽变化和精神心理因素等有关.FGID与精神、心理因素关系密切，人们很久以前就发现具有慢性胃肠症状的患者常常伴有情感障碍。近年来，关于发病的医学模式由简化的生物模式向整合的生物-心理-社会模式的转化，以及脑-肠相互作用概念的提出，使人们增加了对FGID的认识、理解和关注，尤其对心理异常和社会压力在疾病发生、发展中的重要地位给予了极大的重视。

1肠易激综合征（IBS）IBS是FGID中常见的疾病，由于诊断标准的不同，其患病率有很大区别。心理和行为因素在IBS患者疼痛的感知上起着重要的作用，与获得性疾病行为有关的心理和行为因素是决定IBS症状严重程度的关键因素，而不能用直肠扩张的敏感性来预测患者疼痛的严重程度。有研究表明[1]，只有不到一半的IBS患者寻求疾病的治疗，这些患者中有50-90%存在着精神障碍，包括惊恐障碍、焦虑、社交恐怖症、创伤后应激障碍和重症抑郁，而未寻求治疗的IBS患者的精神心理方面趋于正常。

2功能性消化不良（FD）FD也是一种常见的功能性疾病，在我国，根据公开报道为18-45%[2，3]。其发病与胃容受功能障碍和胃肠运动失调有关，也与精神心理因素密切相关。Haugetal[4]对100例FD患者进行了心理分析，同时对其前6mo的生活事件进行追踪调查，发现FD患者较DU和健康对照组有明显的焦虑、抑郁现象和躯体化症状，有65%的FD患者将焦虑作为第一主诉，而将消化不良作为第一主诉的仅占26%，同时，FD患者的负性生活事件（尤其是应激性生活事件）的评分较DU和健康对照组明显升高。

3应激和生活事件对胃肠道的影响急性应激可通过影响胃肠道血流、肠运动收缩功能和其敏感性而对胃肠道产生直接的影响[51]。慢性应激对胃肠功能的影响可以通过应激性生活事件和心理状态与胃肠道症状的关系来进行研究。应激原及肠道外和情感方面的症状学是FD和IBS的突出特征；IBS患者与没有肠道症状的人相比有更高水平的应激表现，应激可影响胃肠功能并引起胃肠道症状，且应激与肠道症状显著相关，IBS患者表现出对应激更强的反应.研究发现有51%的女性和29%的年轻男性叙述应激可引起他们排便方式的改变和腹痛，受应激影响的个体较对照组有明显的焦虑状态。

另外，功能性胃肠障碍患者在以往所受的躯体虐待和性虐待史与胃肠症状和精神障碍的关系在FGID的发病中亦不能被忽视。诊断功能性胃肠病的患者比有器质性疾病的患者其性虐待和躯体虐待史发生率更高；有受虐待史的患者有较严重的腹痛、较频繁的骨盆疼痛、较多的非腹部症状（如头痛、疲乏）和外科就诊史。在儿童时代的阴道或肛门创伤性刺激可使内脏伤害感受器的感觉阈值降低，结果导致感受疼痛的肠正常调节活动的敏感性增加，从而引起躯体化的症状。而且，其受虐史与精神病学诊断无显著相关，受虐史与胃肠病学诊断独立地对患者的健康状况产生影响。因此，询问儿童和成人时期的受虐史对胃肠疾病，尤其是功能性胃肠病的诊断和预后分析有重要的意义。

因为很难对慢性应激和应激对胃肠道产生的影响进行定量分析，因此慢性应激对胃肠道产生影响的直接心理学方面的证据也难获得。心理测验为定量分析慢性应激和心理学方面的相关障碍提供了一种方法，应用激光多谱勒测定直肠黏膜血流来评价心理因素对胃肠道外源性自主神经活性的直接影响，发现直肠黏膜血流与心理测评直接相关，提示慢性心理变化与胃肠的外源性自主神经活性直接相连。特发性便秘患者存在基础直肠黏膜血流降低，在肠转运功能降低的患者更加明显；同时特发性便秘患者还存在焦虑、抑郁、躯体化症状和一般心理社会功能的受损，其积分与直肠黏膜血流成负相关，说明心理因素可能是通过自主传出神经来影响胃肠道功能的。

4脑-肠轴与FGID脑-肠轴（brain-gutaxis）是由神经内分泌和免疫因子介导的，受心理社会因素调整的胃肠道和脑之间的一个双相的整合系统，是各个因素相互联系和相互作用的典型范例。外源性（景象、气味等）或内感性（情绪和思维）信息通过高级中枢传出的神经冲动，可以影响胃肠感觉、运动、分泌和炎症；相反，内脏效应（伤害感受等）又可影响中枢痛觉、情绪和行为。目前一致认为，FGID是脑-肠功能调节紊乱所致，脑-肠轴的异常可以导致胃肠道对各种应激的运动反应增强和内脏的高敏感性。FGID的症状是胃肠运动、感觉和中枢神经系统活动失调的结果。低迷走神经活性可能作为一种调解机制，通过他，心理因素像神经过敏症可影响胃肠生理并引起消化不良症状，如上腹疼痛、饱胀感、嗳气等。

近年来，一些非侵入性的功能性的脑成像技术的发展对于脑肠相互作用研究提供了可行的方法，胃肠-脑途径的研究方法有皮层诱发电位（CEPs）、脑磁图描记术（MEG）、正离子发射断层摄影技术（PET）和功能性磁共振成像技术（fMRI）；脑-肠途径的研究方法主要是经颅磁刺激术（TCMS）。应用这些技术进行的研究已经表明，内脏消化道的感觉涉及到一些脑部区域的活动，这些脑部区域与各种脑功能如感觉、认知和情感等有关。

许多研究表明，精神社会学方法（psychosocialtreatment），如认知行为疗法、催眠疗法、生物反馈治疗和松弛疗法等对改善IBS的症状有效.有学者[5]通过生物反馈和习惯训练，对100例顽固性便秘妇女进行了12-48mo治疗，效果显著，而且有60%的患者能维持长期的效果，同时心理健康状况和生活质量都有提高。已证明，通过生物反馈治疗特发性便秘是通过提高大脑对胃肠道的神经支配的活动性和改善胃肠转运来实现的。

但也有部分研究未能证明心理治疗的疗效.Gruberetal[5]综述了79篇用抗抑郁药治疗一组与重症抑郁有关的躯体性病症（其中包括IBS）的文章，认为由于在病例选择、实验设计、治疗方法、用药剂量和评价标准等方面的不同，任何对结论理论上的讨论都是假设性的，不能最后定论。虽然各国学者对心理疗法和抗抑郁药在FGID治疗上的一些问题尚未达成最后共识，但心理治疗精神病学干预却是目前解决问题的途径之一，是FGID多学科治疗的一部分。

总之，FGID作为生物-心理-社会医学模式的典型性疾病，精神、心理因素，应激及生活事件与FGID的发病关系密切，外界的种种信息通过脑-肠轴，在不同水平上影响着胃肠的运动和感觉，同时，躯体反应又进一步影响了人的情绪和行为。FGID的治疗应针对脑-肠轴的不同水平，采用综合治疗和个性化的治疗原则[6]，但不论是促动力剂、解痉剂、调节内脏敏感性药物，还是抗抑郁药和心理疗法，都应不仅重视躯体症状的改善，而且应同时重视改善心理状态和提高与健康相关的生活质量。

[1]Lydiard RB.Irritable bowel syndrome，anxiety，and depression：what are the links? J Clin Psychiatry 2001；62（suppl 8）：38-45

[2]罗金燕.心理因素与功能性胃肠病.胃肠病学 2001；6（特刊6）：A88-A90

[3]苏华，沙卫红，李瑜元.功能性消化不良的心理社会因素调查.中华医学杂志 1999；79：879-880

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[5]Chiotakakou-faliakou E，Kamm MA，Roy AJ，Storrie JB，Turner IC.Biofeedback provides long term benefit for patients with intractable slow and normal transit constipation.Gut 1998；42：517-521

[6]Thompson WG.The treatment of irritable bowel syndrome.Alinent Pharmacol Ther 2002；16：1395-1406

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1672-5018（2016）07-280-02