湖南省大病保险政策解答

湖南省大病保险政策解答

1.什么是大病？

答:大病保险所指的“大病”是以费用来确定的，而不是医学上的大病概念。国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”。这个概念是世界卫生组织推荐的，就是这个家庭的总收入减去家庭必须的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%的时候，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，也就说因病致贫、因病返贫了。我国借鉴了这个概念，经过换算，灾难性的医疗支出相当于一个年度城乡居民年人均可支配收入。具体标准，由各地根据实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行精细测算。

2.什么是合规医疗费用？

答:每个医疗保障制度都有它的“用药目录”和报销范围，例如城镇居民医保有城镇居民医保目录，使用“用药目录”以外的药品就不能纳入报销范围，在“用药目录”内产生的医疗费用称为合规医疗费用。湖南省文件规定，凡符合“《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版)的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用”，均可纳入城乡居民大病保险报销。实际上，城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，下一步，根据基金运行情况，适当扩大合规医疗费用范围，进一步提高参保患者的受益度。

3.大病保险如何补偿？

答:文件规定，对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分4段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额最高可达到20万元。

4.大病保险到哪里报账？

答:文件要求，大病保险承办机构要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在省、市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备专职工作人员，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务。

5.补偿从何时开始？

答：2015年1月1日至城乡居民大病保险补偿政策正式启动前出院，已在城乡居民医保报销医疗费用且符合大病补偿政策的，由经办机构进行追补；大病保险政策启动后出院的，实行即时结报。

摘自红网(2015-11-10 易征洋 王湘生)