急性冠脉综合征PCI后静脉无负荷量小剂量应用替罗非班与常规应用比较的临床研究

付刚 朱桂珍 王春生 刘艳玲 王凤翠 王海波 矫立娜

急性冠脉综合征PCI后静脉无负荷量小剂量应用替罗非班与常规应用比较的临床研究

付刚 朱桂珍 王春生 刘艳玲 王凤翠 王海波 矫立娜

目的比较急性冠脉综合征(ACS)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后不给予负荷量而直接静脉小剂量维持应用替罗非班与常规应用是否具有相同的降低心血管事件的发生率的作用,且减少出血并发症的发生。方法534例确诊为急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高心肌梗死行急诊PCI术后应用替罗非班患者,随机分为常规剂量组(271例)和小剂量组(263例)。常规剂量组患者术后按常规剂量泵入替罗非班,小剂量组患者未给予负荷剂量直接静脉小剂量替罗非班泵入。对比两组患者治疗效果。结果常规剂量组全因死亡率为1.8%,小剂量组为2.7%,比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组心源性死亡率、再发心梗率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组重度出血率、轻度出血率比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论ACS行急诊PCI术,不给予负荷量而直接静脉小剂量维持应用替罗非班与常规应用替罗非班对患者降低心血管事件发生率效果相当。且明显降低出血风险。

急性冠脉综合征； 经皮冠状动脉介入治疗； 小剂量替罗非班

替罗非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPIs),作为急诊PCI的辅助治疗,能够有效的改善心肌微循环,预防PCI术后冠脉支架内血栓的发生率,从而降低ACS患者心血管不良事件［1］。替罗非班是最常见的副作用是重要脏器的出血、血小板减少。实际临床应用中,常常给予小剂量的替罗非班,以减少出血风险。本研究指在探讨比较PCI后不给予负荷量而直接静脉小剂量维持应用替罗非班与常规应用是否具有相同的降低心血管事件的发生率的作用,而同时不增加或减少出血并发症的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2006年3月～2014年6月在本院确诊急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高心肌梗死行急诊PCI术后应用替罗非班的患者534例。年龄不限。将患者随机分为常规剂量组(271例)和小剂量组(263例)。常规剂量组包括ST段抬高心肌梗死172例和非ST段抬高心肌梗死99例；小剂量组包括ST段抬高心肌梗死166例和非ST段抬高心肌梗死97例。

1.2方法 常规剂量组：首先以10 μg/kg体重静脉3 min内推注,继之以0.15 μg/(kg·min)维持静脉泵入36 h。小剂量组：未给予负荷剂量推注,以＜0.15 μg/(kg·min)维持静脉泵入36 h。

1.3观察指标及评定标准 对比两组全因死亡率、心源性死亡率、再发心肌梗死率、重度出血率及轻度出血率情况。出血并发症采用TIMI标准［2］。重度出血：血红蛋白下降＞50/L或压积下降＞15%,颅内出血,大器官自发出血(消化道或泌尿道)或非自发出血(血管穿刺引起,或胃肠道插管),心脏填塞。轻度出血：肉眼可见的自发血尿、呕血或咯血、血红蛋白下降＜30 g/L；已知出血部位,血红蛋白下降＞30/L而＜50 g/L或压积下降＞10%；未知出血部位血红蛋白下降＞40/L而＜50 g/L或压积下降＞12%而＜15%。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1基本临床情况 入选患者均在冠脉造影前预先负荷量服用阿司匹林300 mg,氯吡格雷300～600 mg。术中均静脉一次性给予肝素5000～10000 IU,若激活凝固时间(ACT)为250～300 s给予补充剂量。PCI术均在胸痛开始出现的12 h内进行。术后口服阿司匹林100 mg/d、氯比格雷75 mg/d。对两组患者基本临床情况进行了统计。见表1。

2.2终点事件 全因死亡率：常规剂量组1.8%,小剂量组2.7%,差异无统计学意义(P＞0.05)。心源性死亡率：常规剂量组1.5%,小剂量组2.3%,差异无统计学意义(P＞0.05)。再发心梗率：常规剂量组1.1%,小剂量组1.5%,差异无统计学意义(P＞0.05)。重度出血率：常规剂量组5.5%,小剂量组1.9%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。轻度出血率：常规剂量组9.2%,小剂量组2.3%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者基本临床情况比较［±s,n(%)］

表1 两组患者基本临床情况比较［±s,n(%)］

注：与常规剂量组比较,aP＞0.05

项目 常规剂量组(n=271) 小剂量组(n=263) P年龄(岁) 64±13 64±13a0.940高血压 119(44) 129(49)a0.250高血脂 80(29) 74(28)a0.705糖尿病 36(13) 29(11)a0.425家族史 127(47) 124(47)a0.906目前吸烟 116(43) 127(48)a0.217体质量质数(BMI)(kg/m2) 27±4 27±5a0.929收缩压(mmHg) 131±27 129±25a0.319舒张压(mmHg) 76±15 74±13a0.231胸痛至球囊扩张时间(min) 4.46±2.27 5.15±3.24a0.370梗死相关动脉 0.844前降支 123(45) 124(47)回旋支 33(12) 34(13)右冠 112(41) 99(38)其他 5(2) 6(2)术前罪犯血管血流≤TIMI1级 150(55) 176(67)a0.050植入支架 256(95) 251(95)a0.608

表2 两组终点事件比较［n(%)］

3 讨论

ACS行PCI术的患者,小剂量泵入替罗非班与常规剂量泵入在减少主要心脏不良事件(MACE)中作用相当,但可以明显减少患者出血的几率,尤其是轻度出血的几率。ACS是心源性死亡的主要原因。近年来,随着技术和器械的不断进步,急诊PCI已成为ACS治疗的重要手段。然而大量研究发现,急诊PCI虽然可以成功开通梗死相关动脉,但是大部分患者仍存在心肌微循环灌注不足［3,4］,导致这种现象的主要原因是心肌微循环血栓栓塞。GPIs能够竞争性结合血小板表面的GP Ⅱb/Ⅲa受体,由于和这种受体的高度粘附性,GPIs阻止了纤维蛋白原和有活性的血小板结合,因此阻断血小板聚集最终共同途径,从而发挥有效的抗血小板聚集作用,抑制血栓形成［5］。

GPIs分为多肽类和非多肽类。其缺点是:①具有抗原性可引起免疫反应；②与血小板结合为不可逆性［6］。替罗非班是一种非多肽类GPIs,因其具有作用强度大,药物相互作用少,副作用小等优点而广泛应用于临床,多应用于急性心梗急诊PCI术中、术后［7,8］。

替罗非班主要的并发症为出血,在我国人群中常规剂量的应用替罗非班发生出血的几率约为7.8%,较国外的3.6%的发生率明显升高,可能与东西方患者的体质差异有关。近年来,许多临床工作者在实际应用中尝试小剂量的应用替罗非班,以减少其出血等并发症的发生。多个研究得出结论,小剂量应用替罗非班可以明显减少出血、血小板减少的并发症,同时不增加死亡、支架内急性血栓等的心血管不良事件的发生［9,10］。但以往临床研究中,PCI术中或术后应用替罗非班时,均是给予负荷量静注。本研究首次观察了未给予负荷量静注,而单纯小剂量持续泵入替罗非班的有效性及安全性。

综上所述,ACS行急诊PCI术,不给予负荷量而直接静脉小剂量维持应用替罗非班与常规应用替罗非班对患者降低心血管事件发生率效果相当,且明显降低出血风险。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.124

2016-07-19］

132000 吉林省吉林市中心医院心脏中心(付刚王春生 刘艳玲 王凤翠 王海波 矫立娜)；吉林省吉林市新型农村合作医疗管理中心(朱桂珍)

付刚