保留耳大神经在腮腺良性肿瘤中的临床研究

关华　王斌　冯靓婧　刘志刚

[摘要]目的 讨论腮腺良性肿瘤手术中保留耳大神经的临床意义。 方法 将50例腮腺良性肿瘤患者随机分为两组，观察组25例行区域性切除术、术中保留耳大神经，对照组25例行腮腺浅叶或全叶及肿物切除术，术中不保留耳大神经。比较两组耳廓及周围皮肤的感觉障碍程度。 结果 观察组术后3个月耳廓区感觉损伤面积与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），而术后6个月和12个月损伤面积明显小于对照组（P<0.05）。观察组术后耳廓区感觉异常几率明显低于对照组，且观察组内出现暂时性局部麻木的病例神经功能恢复的速度也明显快于对照组（P<0.05）。 结论 保留耳大神经对腮腺肿瘤术后耳廓感觉功能恢复意义重大。

[关键词]耳大神经；腮腺肿瘤手术；感觉障碍

[中图分类号] R739.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-195-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical significance of preserving the great auricular nerve in parotidectomy. Methods 50 patients with parotidectomy were randomly divided into two groups. Patients in observed group （25cases） were treated with local excision of benign tumor of the parotid gland， and the great auricular nerve were retained. Patients in control group （25cases） were treated with resection of superficial lobe of parotid gland or whole leaf and tumor， and the great auricular nerve were not retained. The sensory disturbance degree of auricle and its surrounding skin between the two groups were compared. Results There was no significantly difference in the injury area of auricle between the two groups at 3rd month after treatment （P>0.05）. The injury area of auricle in two groups at 6th month and 12th month after the treatment were significantly smaller than those before treatment（P<0.05）. The injury area of auricle in observed groups at 3nd month， 6th month and 12th month were significantly smaller than those in control groups（P<0.05）. The sensory abnormality rate of observed group were significantly lower than those of control groups （P<0.05）. The rate of nerve function recovery of observed group was also significantly faster than those of control group（P<0.05）. Conclusion It is important to preserve the great auricular nerve for the recovery of sensory function of the parotid gland after surgery.

[Key words] Great auricular nerve； Parotidectomy； Sensory disturbance

腮腺肿瘤是头颈部常见肿瘤，治疗方式以手术治疗为主[1]。以往手术中强调的多是对面神经的保护及肿瘤切除的彻底性，对耳大神经的保留常常被外科医生所忽视，结果导致耳大神经支配区的长期麻木[2]。随着社会的进步，在保证手术切除彻底性的同时，术后局部感觉障碍越来越被患者及手术医生所重视。我科2010年7月～2014年6月对50例腮腺良性肿瘤患者进行了保留耳大神经与不保留耳大神经随机对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年7月～2014年6月收治的50例腮腺良性肿瘤患者，均于术前经超声、CT证实，且病理检验为单发良性肿瘤。男30例，女20例；年龄20～78岁，平均（48.8±16.2）岁。术后苏木精-伊红染色及免疫组织化学证实[3]：多形性腺瘤22例，Waithin瘤15例，基底细胞腺瘤11例，神经鞘瘤1例，囊肿1例。按入院先后顺序将患者随机分为两组各25例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组：切口采用耳前“S”型切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿颈深筋膜浅层向前翻瓣至腮腺前缘，向后翻瓣至胸锁乳突肌后缘，在胸锁乳突肌后缘中点表面找到耳大神经，沿耳大神经向上分离，由于耳大神经被腮腺筋膜包裹，打开筋膜，解剖并保护其耳前支及耳后支，再解剖出面神经的分支或主干，将肿瘤连同周围腮腺腺体完整切除。endprint

对照组：切口采用耳前“S”型切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿颈深筋膜浅层向前翻瓣至腮腺前缘，向后翻瓣至胸锁乳突肌后缘，在下颌角下缘水平下方切断耳大神经，解剖并保护面神经的分支或主干，将肿瘤连同周围腮腺腺体完整切除。

1.3 术后随访

对术后出现耳廓及周围感觉障碍的患者均给予相同的营养神经治疗。所有病例均在术后3、6、12个月进行随访，观察耳廓及周围皮肤感觉情况。测试包括：（1）患者的主观感觉是否局部有麻木感。（2）用牙签进行针刺比较与健侧感觉差异。若无明显差异则为正常，若有差异即为异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计量数据以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后耳廓区感觉损伤面积比较

表1所示，观察组术后3个月耳廓区感觉损伤面积与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），而术后6个月和12个月损伤面积明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后耳廓区感觉损伤发生几率

表2所示，观察组术后耳廓区感觉异常的几率明显低于对照组，且观察组内出现暂时性局部麻木的病例神经功能恢复的速度也明显快于对照组（P<0.05）。术后1年随访时观察组耳廓感觉均恢复正常，对照组有12例仍有耳廓及周围皮肤感觉异常，虽然有些病例局部麻木的范围较前有缩小，但耳垂仍长期麻木。

3 讨论

耳大神经为颈皮神经中最大的分支，从胸锁乳突肌的后缘中点分出后沿该肌的表面行向前上，支配腮腺区皮肤、耳廓及乳突的皮肤感觉。关于耳大神经的分支，有的学者认为仅分为耳后支及耳前腮腺支[4]，也有研究发现耳大神经可分为耳前支、耳垂支、耳后支[5]。腮腺良性肿瘤的治疗以手术为主，既往仅强调手术的彻底性及面神经的保护，外科医生在手术时为充分暴露手术野及手术方便等方面的考量，忽视了对耳大神经的保护，术后造成耳廓及周围感觉障碍，寒冷季节可继发冻疮，国外文献甚至有耳大神经继发神经性假瘤的报道，给患者生活质量带来了不同程度的影响[6-7]。因此，外科手术医生在进行腮腺良性肿瘤手术时，必须树立爱伤观念和功能性外科理念，术中不仅要保护好面神经，而且还要注意保留耳大神经[8]。结合文献资料，笔者认为：（1）对于腮腺良性或低度恶性肿瘤，可依据肿瘤和神经粘连程度、肿瘤体积和位置等合理掌握保留耳大神经的手术指征，手术过程尽量抑制肿瘤细胞播散和避免损伤包膜[9]。（2）正确识别和解剖耳大神经识别和解剖：虽然耳大神经被腮腺筋膜包绕，但由于耳大神经较为粗大，分离并不困难，通常5～10min，即可把耳大神经游离出来[9]。（3）术中解剖时应减少对神经的刺激。（4）对于耳前支是否需要强行保全，学者们还存在不同的意见[10-11]。因耳前支普遍向前走行并穿越部分腮腺组织，常与肿瘤的距离较近，若考虑到面神经的解剖方便，确需分离切断时则不必强行保全，除此以外应尽可能保全耳垂、耳后支，如此一来可减少相关并发症[12-13]。

本组实验中笔者发现完整保留耳前支及耳后支的患者术后出现耳廓感觉障碍的几率明显低于单独保留耳前支或耳后支的患者，且术后神经功能恢复的时间更短。若耳前支无法保留的情况下应尽量保留耳后支，其对术后感觉功能的恢复具有重要作用[14-15]。本组实验中保留耳后支的患者，术后无一例出现乳突区皮肤感觉异常。需要注意的是：若肿瘤与耳大神经粘连或腮腺的恶性肿瘤手术，应以手术彻底为第一位，不应过分强调耳大神经的保留。

综上所述，腮腺良性肿瘤手术中保留耳大神经，操作难度低，不造成明显的额外损伤，术后功能恢复良好，对局部感觉功能的恢复具有积极的现实意义，极大的提升了患者的生活质量，值得作为常规手术方式进行推广。

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（收稿日期：2015-10-16）endprint