不同剂量右美托咪啶对高血压患者全麻拔管期的影响

张作强　杜娜

[摘要] 目的 观察不同剂量的右美托咪啶在高血压患者全麻拔管期对心血管反应的影响。 方法 选择患有原发性高血压病Ⅰ～Ⅱ期的患者，在全身麻醉下施行择期手术患者60例，采用随机、对照研究方法分为右美托咪啶（DEX）0.3μg/kg（a组）、0.5μg/kg（b组）、0.7μg/kg（c）组、对照生理盐水10mL（d）组，每组15例。手术结束前15min各组分别静脉输注a、b、c、d。记录SBP、DBP和HR于麻醉拔管前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）的数据及围拔管期躁动、呛咳等副反应发生情况。 结果 四组患者年龄、性别、高血压分期、术前降压药物应用情况无统计学意义。与用药前比较，a、b、c三组用药后T0时四组患者SBP、DBP、HR比较（P>0.05）。T1、T2、T3时a组SBP、DBP、HR与同时点d组相近（P>0.05）。b、c组SBP、DBP、HR均较同时点a、d组显著降低。b、c两组的血压心率波动明显低于a、d两组。拔管期间b、c组的呛咳评分和躁动发生率显著低于a、d两组（P<0.05），c组不良反应高于b组。 结论 在手术结束前15min单次静脉输注0.5μg/kg、0.7μg/kg的右美托咪啶均可以有效抑制高血压患者全麻苏醒拔管期应激所引起的心血管反应、躁动、呛咳等副反应，但0.5μg/kg药物副作用小，安全性更大，临床应用更可靠。

[关键词] 高血压；右美托咪啶；全麻拔管；应激反应

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-100-04

[Abstract] Objective To observe the effect on cardiovascular response of different doses of dexmedetomidine on patients with hypertension decannulation period of general anesthesia. Methods 60 patients with Ⅰ～Ⅱ stage essential hypertension，who were carried out selective operation under general anesthesia，were selected and were divided into a group（0.3μg/kg），b group（0.5μg/kg），c group（0.7μg/kg），and d group of 10mL compared normal saline，according by the different doses of dexmedetomidine，with 15 cases in each group.To respectively intravenous infusion dexmedetomidine 0.3μg/kg，0.5μg/kg，0.7μg/kg，10mL normal saline for each group，15min before the end of operation.To record the data of SBP，DBP，HR before extubation of general anesthesia（T0），during extubation（T1），5min after extubation（T2），10min after extubation（T3），the occurrence status of side effect of restlessness， irritating cough and etc. during extubation. Results There was no statistical significance of patients age，sex，stages of hypertension，the application situation of antihypertensive drugs before operation among the four groups.The differences of SBP，DBP，HR in a，b，c group post-administration at T0 was no statistical significance compared with which pre-administration （P>0.05），which in a group at T1，T2，T3 were similar with which in d group at the same time point（P>0.05）.The SBP，DBP，HR in b，c group were obviously lower than which in a，d group at the same time point，the fluctuation of blood pressure heart rate in b，c group were obviously lower than which in a，d group，the irritating cough score and the restlessness incidence during extubation in b，c group were significantly lower than which in a， d group，the adverse reactions in c group was obviously higher than which in b group，the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion Single intravenous infusion 0.5μg/kg，0.7μg/kg dexmedetomidine 15min before the end of operation could effectively inhibit the side effect of cardiovascular responses，restlessness，irritating cough and etc.caused by stress in patients with hypertension decannulation period of general anesthesia，while 0.5ug/kg dexmedetomidine has less drug side effect，higher safety， more reliability of clinical application.endprint

[Key words] Hypertension；Dexmedetomidine；Extubation of general anesthesia；Stress response

全麻的关键时期即全麻诱导插管期和苏醒拔管期，而诱导插管期因麻醉深度适当大部分患者可平稳度过，往往在全麻拔管期间，由于麻醉作用减退所致疼痛刺激及吸痰、拔管等操作可刺激患者引起血压升高、心率增快和躁动，特别在高血压、缺血性心脏病等患者更易发生，严重时引起心肌梗死、心力衰竭、脑出血等心脑血管意外，直接影响到患者术后的康复[1-3]。为此，本研究在高血压患者全麻拔管期观察了0.3，0.5和0.7μg/kg剂量的右美托咪啶（DEX）对高血压患者血流动力学及躁动呛咳副反应的影响，为高血压患者全麻拔管期使用右美托咪啶提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2015年5月期间原发性高血压病Ⅰ～Ⅱ期、ASAⅠ～Ⅱ级，在全身麻醉下施行择期腹部手术患者60例，所有患者资料经医院伦理委员会通过，患者本人均知情同意。采用随机、对照研究方法分为4组，DEX 0.3μg/kg（a组）、0.5μg/kg（b组）、0.7μg/kg（c）组、对照生理盐水10mL（d）组，每组15例。a组患者中，男5例，女10例，年龄为50～75岁；b组中男9例，女6例，年龄为53～72岁；c组中男7例，女8例，年龄为49～69岁；d组中男10例，女5例，年龄为58～75岁。四组患者术前1/9的患者未使用降压药物，四组差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者进入手术室后监测血氧饱和度、心电图、无创血压并记录数据。开放静脉通道，按10mL/kg·h速率输注复方乳酸林格钠溶液。麻醉诱导采用丙泊酚2.0mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg静注，经口气管插管，设定潮气量8mL/kg，呼吸频率12次/min，吸入2.0%七氟醚间断推注芬太尼和维库溴铵维持麻醉，术中维持BIS值40～55。四组患者均于手术结束前45min左右停用肌松药，缝皮前15min左右实验组a组泵注0.3μg/kg的右美托咪啶；b组泵注0.5μg/kg的右美托咪啶；c组泵注0.7μg/kg的右美托咪啶；对照组d组泵注同体积生理盐水，约10min泵完。缝皮结束患者恢复自主呼吸，吸空气脉搏氧饱和度大于90%，监测BIS值大于85，拔出气管导管患者苏醒送回病房。使用药物为：盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20110036）。

1.3 观察指标

观察并记录各组于T0、T1、T2 、T3记录SBP，DBP和HR。围插管期呛咳情况：呛咳评分1：无；2：轻度；3：中度；4：重度。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标

T0时四组患者SBP、DBP、HR比较（P>0.05）。T1、T2、T3时a组SBP、DBP、HR与同时点d组相近（P>0.05）。b、c组SBP、DBP、HR均较同时点a、d组显著降低（P<0.05）。见表1。

2.2 围拔管期副反应

2.2.1 躁动情况 围拔管期a组发生躁动的例数为5（33.3%），b组发生躁动的例数为2（13.3%），c组发生躁动的例数为1（6.7%），d组发生躁动的例数为10（66.7%），a组与d组比较，x2=3.333，差异无统计学意义（P>0.05）；b组、c组与d组比较，x2=8.889，11.627，差异有统计学意义（P<0.05），b、c两组的躁动发生率显著低于a、d两组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2.2 呛咳情况 b组与a组比较，x2=7.911，差异有统计学意义（P<0.05），b组与d组比较，x2=8.022，差异有统计学意义（P<0.05）；c组与a组比较，x2=8.769，差异有统计学意义（P<0.05），c组与d组比较，x2=10.476，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 药物不良反应

全麻苏醒拔管后c组有2例患者发生心动过缓，需静注阿托品纠正。a组、b组和d组未发生不良反应。

3 讨论

在全身麻醉苏醒期，由于麻醉减浅导致伤口疼痛，自主呼吸恢复气管导管不耐受引起患者呛咳，尿管刺激、肌张力弱等原因使患者苏醒期躁动，可使患者发生血压升高、心率增快，特别是高血压患者在拔管过程中更易发生高血压危象及严重心率失常，高血压脑病或脑出血等心血管不良事件，所以高血压患者在拔管期的麻醉风险要远远大于麻醉状态下的插管期[4]。因此，对合并有高血压的患者如何有效控制围拔管期应激反应保障平稳度过手术期是麻醉医师面临的困难。目前临床上处理拔管期各种应激反应的方法较多，例如应用艾司洛尔、尼卡地平、乌拉地尔等心血管活性药物[5-6]来降低因拔管刺激或疼痛刺激引起的心率增快和血压升高，从而避免心脑血管意外；应用瑞芬太尼[7]、曲马多、芬太尼等镇痛药[8-9]来提高气管导管在气道的耐受性和降低因麻醉减浅而引发的疼痛避免病人躁动；以及应用利多卡因等局麻药物或利用异丙酚、咪唑安定等适当加深麻醉下进行麻醉苏醒三期拔管[10-11]。各种方法虽然在一定程度上可以减轻拔管期应激反应，但都有其局限性和副作用，没有一个药物能够完全满足临床要求。根据临床经验总结在防治拔管期应激反应时要使患者特别是高血压患者镇痛、适当的镇静、抗焦虑，并且对呼吸无抑制使患者自主呼吸良好，耐受气管导管对气道的不良刺激，在拔管瞬间患者配合无呛咳并且配合吸痰等操作并且呼吸循环稳定。自从右美托咪啶投入临床试验后这些就不再是麻醉医师的难题。右美托咪啶是由Orion Pharman和Abot公司联合研发的一种新型 α2-肾上腺素受体激动剂[12]。主要通过作用于蓝斑和脊髓的α2肾上腺素能受体，产生镇静催眠、镇痛、抑制交感神经活性[13]。其最大的特点是产生镇痛和镇静作用同时没有呼吸抑制并容易被唤醒。所以临床上已将其用于抑制气管插管、手术应激、麻醉苏醒和气管拔管等引起的高血流动力学反应[14]。本研究结果显示在麻醉拔管（T0）时四组患者SBP、DBP、HR比较（P>0.05）。拔管后T1、T2、T3时a组SBP、DBP、HR与同时点d组相近（P>0.05）。b、c组SBP 、DBP、HR均较同时点a、d组显著降低。b、c两组比a、d两组的血流动力学影响更稳定。苏醒期呛咳和躁动是全麻苏醒拔管期最常见的并发症，可引起高血压、心动过速、心肌缺血、颅内压升高、支气管痉挛和外科出血。本研究结果中b、c组的呛咳发生率与a组比较显著下降，其中c组的严重呛咳发生率最低， 与d组相比，b、c组患者拔管后躁动发生率显著降低（P<0.05），提示DEX可以降低气道反应性减少呛咳等气道反射，并且可以减轻患者术后伤口疼痛，增强患者对气管导管以及导尿管等的耐受程度进而减少拔管期及术后躁动发生[15]。在苏醒期过程中c组有2例病人发生心动过缓，需静注阿托品纠正。所以c（0.7μg/kg）组的不良反应比b（0.5μg/kg）组要多，表明0.7μg/kg DEX能有效预防全麻苏醒拔管时的心血管反应，但该剂量在拔管期应用剂量偏大，药物副作用较大，安全性较差。而0.5μg/kg DEX用药后的低血压，心动过缓发生率低，安全性大。endprint

综上所述，手术结束前单次静脉输注剂量为0.5μg/kg剂量的右美托咪啶在高血压患者全麻拔管期应用可明显预防气管拔管刺激所致血压升高及心率增快。同时抑制全麻拔管引起的躁动及呛咳，药物不良反应小。

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（收稿日期：2015-08-25）endprint