脑卒中患者肠内营养相关性腹泻护理进展

黄淑青 傅晓燕

上海市浦东医院 201300

脑卒中患者肠内营养相关性腹泻护理进展

黄淑青 傅晓燕通讯作者

上海市浦东医院 201300

腹泻是肠内营养最常见的并发症，腹泻既加重了患者原有的病情，延长病程，增加了患者的经济负担，又造成了医疗资源的浪费，也加大了护理人员的工作量。严重的腹泻还会对患者产生很多的不良影响，不仅影响肠内营养的治疗效果与增加患者身心痛苦，还会导致肛门及肛周皮肤反复受刺激，继而出现红肿、糜烂溃疡继发感染等问题。此外，还会引起患者营养素和体液丢失、脱水，而出现电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡。脑卒中患者由于其本身营养物质流失快、免疫力低，体内平衡脆弱，很容易被打破，因此肠道内营养的平衡尤为重要。解决鼻饲肠内营养液过程的营养性并发症是顺利进行脑卒中治疗的重要问题。

肠内营养 腹泻

1.腹泻的原因

1.1 鼻饲肠内营养液制剂日用量，多因素分析提示鼻饲肠内营养液制剂日用量每增加100ml/d，发生腹泻的风险增加0.4倍，即鼻饲肠内营养液制剂日用量与腹泻发生风险呈正相关关系。

1.2 鼻饲肠内营养前禁食，多因素分析提示鼻饲肠内营养液前禁食患者发生腹泻的风险是未禁食患者的 24.540倍。 肠道粘膜需要食糜通过肠道的物理刺激完成消化吸收，禁食期间，肠道没有食糜刺激会导致肠内粘膜层绒毛高度和绒毛细胞增殖下降，禁食时间越长，肠黏膜萎缩越严重，绒毛越萎缩越会引起吸收功能障碍。

1.3 口服钾制剂，多因素分析表明口服钾制剂发生腹泻风险的是不口服钾制剂的6.596倍。钾制剂是腹泻的独立危险因素。钾制剂是高渗性溶液，进入小肠会引起大量液体滞留肠腔，当超过小肠自身吸收能力时则发生腹泻。

2.护理措施

2.1 北京积水潭医院内科病房的王雪提出，国内应对脑卒中肠内营养支持的主要是采用鼻饲肠内营养液，有两种不同的方法:肠内营养泵鼻饲法和间歇灌注鼻饲法。

一种是采用肠内营养泵匀速间断16h泵入法：将营养液及水分别倒入与营养泵配套的一次性医用营养袋及冲液袋中，分别进行排气，泵管前端与胃管末端相连接，营养液泵入速度设置为80～100ml/h,设置每隔1h快速冲水40～60ml，营养液总量可设可不设，每3h关闭营养泵间歇1.5h后开启继续泵入，每间歇1.5h期间，根据医嘱和病情可添加果汁及其它营养物质，配套营养袋及营养泵管24h更换一次。

另一种采用间歇灌注营养液的方法：去掉营养液袋上密封扣，去掉一次性输液器上的过滤器（注意保留与过滤器连接的硬塑料管），关闭调节器，把输液器按照静脉输液方法插入到营养液袋中后倒挂于输液架上，打开调节器排气，然后将输液器末端硬塑料管与胃管末端相互连接，保证连接紧密，滴速是根据总量及需滴注的时间来调节，一天分4次滴注，每250ml滴注3h后停止间歇1.5h，每间歇1.5h，可用50ml注射器鼻饲水及药物。（肠内营养液全部采用华瑞公司生产的瑞代)营养泵可在不同的条件下进行流量及时间的调节，较大程度上提高了患者对营养的利用和需求。由于脑卒中患者机体抵抗力低下，而营养泵间歇喂养能根据患者胃肠道适应能力，准确调节各种参数值，它可使输注的量、速度、时间具有准确可调节性，使营养液均匀缓慢地进入消化道，减少对肠道的刺激，防止胃内容物潴留，降低了恶心、呕吐、腹泻等并发症的发生率。

2.2 为了减少脑卒中患者因肠道消化吸收不良引起的腹泻提出了两个方案

一、杨凡，肖建青，章敏之，邱霞等人提出鼻饲食醋法：鼻饲完瑞代后，鼻饲20ml食醋并予温开水冲洗胃管以确保食醋进入胃内。利用食醋的杀菌和酸性，来维持患者胃肠道中的酸碱平衡。食醋还能消食化积，促进胃液的分泌，帮助消化吸收，从而预防腹泻的发生。

二、添加益生菌：肠内营养剂鼻饲后加用双歧杆菌四联活菌胶囊鼻饲。郑速征等的研究证实了微生物制剂可以缩短腹泻时间和减少腹泻次数，安全性高，具有较高的临床推广价值，益生菌有改善肠道功能和肠道菌群快速调节的作用，它通过改善人体肠道等黏膜表面的微生物菌群保持微生态平衡，益生菌还可竞争性抑制有害微生物吸收营养物质及进入血液循环系统。益生菌提高了胃肠道适应性，促进肠道的蠕动与吸收，从而使营养支持的用量更快达到预定值。

2.3 此外，华中科技大学同济医学院附属同济医院的李姣和冯方等人提及，护理人员一方面必须控制输液速度，另一方面可以将患者抬高床头30°～45°的情况下，每四小时抽取胃潴留液，密切关注患者的情况，一旦出现腹痛，腹泻或腹胀的胃肠不耐受症状，或抽吸胃潴留液体量 ＞ 200 ml，则须使用药物治疗，当胃潴留液体量到达＞ 500 ml，则须暂停肠内喂养。使用吗丁啉、胃复安等促胃动力药来缓解部分患者胃肠不耐受。而广东省江门市人民医院重症医学科的李晓霞和邓淑娟等人在以上基础上，从管理角度提出了采用持续质量改进模式，主要是在常规护理方法的基础上加入持续质量改进措施进行护理。主要内容为在原有的基础上建立一支质量改进护理小组。

3.小结

肠内营养性支持对患者康复有着极其重要的意义，但是往往肠内营养性支持会不可避免的引起腹泻，对于老年患者腹泻发生率可达20%—40%。腹泻发生的主要原因在于:1）肠内营养制剂多是高渗性液体， 若突然大量营养液进入胃肠道会导致肠腔渗透压增高，特别是对禁食后的患者，肠道处于功能减弱、黏膜萎缩的状态，肠道不能承载大量食糜的刺激，若突然大量营养液进入胃肠道易导致吸收不良引起腹泻。2）肠道菌群失调，肠道菌群构成了肠道的生物学屏障，细菌的种类和数量决定着这个微生态系统的平衡，当菌群正常组合转化为异常组合，就会形成菌群失调。可以采用调节输入速度的方式进行，一定程度上缓解腹泻的症状，同时也可加入益生菌和醋等方式也可以一定程度上的缓解腹泻症状。可以根据胃潴留液体量的大小来调节营养液的输入速度和量。

[1]郑速征，孟平英，赵梁育．酪酸梭菌肠球菌三联活菌片治疗抗生素相关性腹泻［J］．中国实用医药，2013，22( 8) : 146-147．

[2]李鸿宇．早期肠内营养联合益生菌对呼吸内科危重症患者的临床意义［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（19）：2102-2103．

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