脑卒中患者出院计划研究进展

吴汝芳 黄海珊

湖北省武汉市华中科技大学附属同济医院光谷院区 神经内科 430000

脑卒中患者出院计划研究进展

吴汝芳 黄海珊

湖北省武汉市华中科技大学附属同济医院光谷院区 神经内科 430000

本研究的目的综合国内外文献，探讨如何建立脑卒中患者出院计划护理方案，进而提升患者的自我护理能力、降低再次返院率。综述结果发现脑中患者出院计划实施的延续护理方案,能够降低脑卒中患者二次卒中率;较大程度的提高患者出院后日常生活能力、出院后生存质量;同时对提高患者知识水平、出院指导依从性、护理满意度有积极影响。

脑卒中；出院计划；二次卒中率；日常生活能力；生活质量

脑卒中为临床常见病，发病率、致残率、复发率高。中国现有脑卒中患者750万人，每年新发250万人，每年因脑卒中死亡约150万人。随着出院时间延长，能够坚持康复锻炼者迅速减少，坚持1个月占63.83%，1-2个月占3.22%，3个月以上仅占12.89%。此外，出院后医疗督促的中断，患者出现漏服药、不按要求服药，难以戒烟、戒酒等一系列原因，导致脑卒中患者遵嘱行为剧降。本文将综合国内外文献，探讨如何构建有中国特色的个性化出院计划方案并常规实施。

1.出院计划的相关概念和内涵

出院计划是促使患者从一个环境顺利转到另一个环境（包括社区医院、老人院、患者家中）的护理过程。

出院计划的内容和实施 美国医院协会，界定出院计划的意义是通过医院、社区护理专业人员、病人、家属共同合作，以确保病人在出院后均能获得持续性护理，对于病人不但必须提供持续性照护，还需追踪了解病人出院后的需求。出院计划是合作性综合团队成员包括医院内外的基本团队、资源团队和社区团队等部分[1]。其中，基本团队包括患者、护士、医生、社会工作者等，资源团队则由在医院工作的经过专门培训的、具有专业特长的高级专业人员构成，而社区团队成员则来自社区的各有关组织机构[2]。出院计划主要包括以下内容:结合出院后的环境和生活进行指导出院后的继续护理确定更加适当的出院场所通过长期的观察，介绍和调整必要的服务资源建立患者及家属与相关医务人员的有效沟通渠道决定最佳的出院时机[3]。出院计划要制定目标，短期的目标在预期病人的照护需要可能产生变化，长期目标则在保证提供后续性的照顾[4]，在住院中护理人员就提供继续性护理的知识，使每位病人、家属及照顾者都能知道回家后的照顾方法，同时也能清楚如何获得所需要的健康服务的社区医疗资源。目前，实施出院计划已被认为是保证连续护理的基础。

2.国内外进展

2.1 国外出院计划模式的进展

国外相关研究表明，出院计划能够降低患者的病死率、再次入院率。有关文献表明出院后经过长期的护理干预，实验组与常规护理组相比可降低病死率，经过出院计划干预者病死率相对危险度而未接受干预者病死率相对危险度为实行试验组患者个月后病死率，与常规护理相比显著下降，病死率分别、。制定出院计划还可降低再次入院率。等对社区教学医院提供专科院派医生（指住院期间代替家庭医生者）对患者制定出院计划，结果发现有院派医生者期间患者住院病死率下降了，并且这种低病死率维持了天。同时有效的出院计划能降低医疗费用，减少住院天数、增加二级预防的效果。通过护理关注制定有效的出院计划能减少出院后的护理问题。研究表明脑卒中患者出院后六个月，约有患者遗留偏瘫，抑郁者不能行走，日常生活依靠他人，失语。以上问题需要医护人员制定详细的出院计划，其中护士在患者出院前就应该对患者病史、症状、体征、服用药物、以及实验室检查结果等进行综合评估，制定出院康复计划，与患者及其家属讨论出院后服药、肢体的功能锻炼以及护理问题，出院前就需要与社区护理有关人员进行沟通，在综合以上的信息资料后，才能制定一个合理、实用的出院计划，改善患者预后。

2.2 国内出院计划模式的进展

我国尚未将出院计划纳入医疗护理常规，目前与出院计划相类似的内容是出院指导。两者有本质上区别，前者是以专业人员、患者、家属共同解决患者出院后延续性照顾体系。其目标是改善患者的预后，减轻患者对家庭和社会的经济负担。而出院指导仅限于给待出院患者给予一定的服药指导，无法覆盖患者出院后一系列问题：如康复锻炼、定期检查服药方法及其达到的效果、患者需求等问题。一些初步调查表明，患者出院后面临的主要问题是没有社区医护人员给予康复指导，对于如何服药、如何评价药物疗效及副作用则是无人问及，更不能奢谈康复问题。在出院指导体系下，出院前护士缺乏对患者的评估和制定出院康复护理计划，医护人员不常与患者和家属讨论出院后的服务和康复护理，照顾者知识的缺乏，使患者出院后感到手足无措，出院后患者较难接受到医护人员持续的指导[5]。患者出院后希望得到日常生活方面、健康方面和精神方面的援助，而出院指导很难做到这一点。因此，制定脑卒中患者出院计划，改善其预后，是目前临床护理迫切需要解决的问题。国内对出院计划模式应用的研究不多。赵岳探讨了连续护理过程中出院计划模式的应用。刘玉玲等[6]对脑卒中病人制订和实施出院计划进行探讨，但作者主要是征对脑卒中患者的促醒技术而制定出院计划，没有进行效果的评价。黄天雯等[7]提出医院及社区建立及实施老年慢性疾病病人出院计划模式等。李汝芬等[8]提出了基于出院准备服务概念的糖尿病健康教育的设想。这些都是对出院计划的一定的尝试，起到了很好的积极作用。

3.讨论

可见，患者的出院已经不是单纯由医生根据其症状来决定，而需要由护士来做出最后的决定，她们为保证出院计划的及时制定及有效落实起到了重要的作用。赵岳[9]提出，组织实施出院计划的护士应具备丰富的临床经验、较高水平的专科知识与专业自信，如果可能，由专科护士负责出院计划，因其具有较高的专科水平和协调综合能力，更能够比较准确地判断病人的长期需求，制定出相应的出院计划。同时，也可有效地节省时间。之后，在专科护士的指导下，由普通护士与病人及其家属共同实施下一步出院计划。出院计划实施过程中应注意的几方面内容制定出院计划要因人而异针对不同患者如病情制定不同水平的出院计划，不能机械化，千篇一律。

根据以上文献，作者拟采取随机对照实验，严格按照本研究的纳入和排除标准、运用随机数字表的方法分为实验组和对照组,实验组患者60例,对照组患者60例。使用已经设计好的出院疾患方案，调查使用出院计划方案与否对患者的影响。内容包括两组研究对象年龄、性别、教育程度、婚姻、职业情况、医疗支付方式、疾病类型、合并症等一般人口学特征。评估的工具包括 BI量表、生存质量量表、患者依从性登记表、脑卒中知识问卷、满意度调查表。对照组实施常规护理,实验组实施常规护理并增加出院计划干预。出院计划干预的内容如下:成立团队队伍包括专科护士、医生、康复理疗师、社区护士;专科护士指导制定出院计划;患者和照顾者知识的培训;根据运动再学习方法(Moter Relearning Programe,MRP)和 Burnnstom分期制定个性化康复训练流程;发放健康小册子;制定患者出院后依从性登记表;电话随访。两组患者出院后均随访1个月。

实验组和对照组均在干预前、出院前3天、出院后一个月对患者的日常生活能力(Activities of Daily Living, ADL)、生存质量进行评价;干预前、出院前3天对两组患者和照顾者进行脑卒中知识问卷调查;第六个月对两组患者进行依从性、二次卒中率和出院后满意度评价。

4.小结

国内对出院计划模式构建尚处于起步阶段，目前对出院计划具体实施还在探索和完善之中。国外对出院计划已有较多研究，国外出院计划模式的成功经验告诉我们，它是适应社会发展与医疗体制改革需要的新型模式。出院计划作为一种现代化护理延续服务模式，能够改善患者预后，同时降低医疗费用的支出。在下一步研究中，如何针对中国国情，制定适合中国国情的出院计划，并评价其效果，是需要探讨的重点，这也需要我们做进一步的研究。

[1]赵岳.探讨连续护理过程中出院计划模式的应用[J].中国护理管理,2007,7(7):78-80

[2]赵岳.对住出院患者实施出院计划的研究进展[J].天津护理,2005,13(2):123.

[3]孙皎介绍日本出院计划发展的近况[J].吉林医学,2006,27(4):398-400

[4]黄明珠.公共卫生护理学[M].尹作芊,总校.台北:华杏出版股份有限司,1991:485-486.

[5]焦建余,王坤,黄东锋,等.脑卒中患者出院准备服务与照顾者照顾能力关系的探讨.中国康复医学杂志,2005,20(6):461.

[6]刘玉玲,石霞,杨秀华,等.对脑卒中病人制定和实施出院计划的探讨[J].医学创新研究,2008,5(9): 103.

[7]黄天雯,张小燕,成守珍,等.试论适合城市社区发展的老年慢性疾病患者出院后照护模式的构建[J].中国实用护理杂志,2009,25(4):51-53.

[8]李汝芬,安新荣,董爱红,等.基于出院准备服务概念的糖尿病健康教育设想[J].中华护理教育,2008,5(2);65-66.

[9]赵岳.护士在实施出院计划中的角色[J].天津护理,2005,13(6):185.

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