预防气管插管非计划性拔管

张秀苗

佛山市顺德区第二人民医院急诊ICU 广东 佛山 528000

预防气管插管非计划性拔管

张秀苗

佛山市顺德区第二人民医院急诊ICU 广东 佛山 528000

目的：气管插管非计划性拔管是临床管理不可忽视。为了减轻病人痛苦，减少医疗费用，缩短住院天数，我们有必要去探讨如何有效预防非计划性拔管。方法：分析2014年ICU 12例患者非计划性气管内拔管的原因。发现其发生与未确保气管插管通畅，未充分使用镇静剂、缺乏有效固定、未采用适当肢体约束措施以及医疗护理操作不当等有关。结论：确保气管插管通畅，适当应用镇静剂、使用气管固定器固定气管插管及时使用约束带等有效措施可使非计划性拔管率下降。此外，加强护理责任心、对患者进行有关宣教也不可少。

预防；气管插管；非计划性拔管；护理

非计划性气管内拔管是指尚未达到气管拔管指标而将人工气道意外拔除。在临床中广泛应用到机械通气中常见的严重并发症是气管插管的非计划性拔除。非计划拔管可延长患者机械通气时间，在ICU停留时间以及住院天数［1］，导致循环、呼吸、内环境系统紊乱，对生命构成巨大威胁，其为重症监护病房（ICU）中较为常见的问题之一。我科2014年1月到12月收治危重患者90例，发生非计划性拔管12例，现将发生原因与护理对策总结如下。

1 临床资料

12例中男7例，女5例，年龄6—90岁。非计划拔除所有患者均为经口插管。非计划拔管时患者仍需要机械辅助通气治疗6例，拔管后需立即再插管3例，拔管时患者意识清醒10例，昏迷2例。

2 非计划性拔管原因、及其护理对策

2.1.1 气管插管管道不通畅 痰液的堵塞或者是管道的扭曲，机械不能给人体送气，导致体内不能进行有效的气体交换，大脑缺氧时，患者出现烦躁而将气管导管拔除。

2.1.2 气管插管缺乏有效的固定 本组有 2例(14.6%)在约束情况下仍因固定不牢而脱管。常规双胶布法固定法的目的是避免导管随呼吸运动上下而华东而损伤气管黏膜，只能起简单固定作用。一些患者因头部左右摆动、皮脂腺分泌过多，出汗、口腔分泌物、血液或呕吐物将胶布浸湿污染，使胶布失去粘性，固定效果差。

2.1.3 缺乏科学的镇静 本组未使用静脉注射镇静剂而发生非计划性拔管5例（43.9%），维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激。从本组资料来看，气管插管患者如烦躁不安没有及时使用镇静剂，常因不能耐受导管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫，高频率摇头致管脱出。

2.1.4 未对患者采取适当有效的约束 对于清醒不能耐受插管者，如有拔管倾向，本组3例（24.2%）均因四肢未有约束而自行拔管。但如果患者在完全清醒状态下对其进行约束只能使其更加烦躁，因此应在镇静的基础上给予适当有效的约束。

2.1.5 插管方式 有资料显示ICU病房住院患者中经口气管插管患者非计划性拔管发生率比经气管插管多，原因是经口气管插管压迫舌根部易引起患者不适，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，另外经口插管部易固定，长时间放置牙垫使口腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，部影响口腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管［2］。

2.1.6 医疗护理操作不当 搬运患者、吸痰、整理导线将导管牵拉拔除，在搬运时应该有专人管理气管导管，应该一手托患者枕部，另一手扶持导管。更换体位应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。本组有 1例（1%）在口腔护理或吸痰时意外脱管。

2.3 护理对策

2.3.1 保持气管插管通畅 定时或者按需吸痰，保证气道湿化，避免痰液结痂引起堵管。

2.3.2 及时使用镇静剂 对需要长时间留置气管插管的患者，如清醒不能耐受气管插管或出现烦躁时，遵医嘱使用镇静剂持续微量 泵静脉注射（力月西、丙泊酚、芬太尼），可以减轻患者的不适感，减少呼吸机做功而有利于治疗［3］。

2.3.3 加强宣教及心理护理 意识清醒患者行机械通气后存在紧张，恐惧心理及语言交流障碍。护士在护理工作中主动使用非语言交流手段，如为患者准备纸、笔或者通俗易懂的图片，再配上简单的手势交流，还可以教患者用一些特定的手势，以满足基本生理需要。对意识清醒患者加强气管插管知识宣教，向患者解释气管插管的目的、作用及拔管的危害性，

2.3.4 选择良好的固定方法 良好有效的固定是防止脱管的一种有力措施。运用两端带有固定绳的气管插管固定器，固定器可以让患者用牙咬住，上端有凹槽用以与气管插管衔接并固定，在下端垫一个美皮康敷料，避免下唇咬伤，固定时使用一端的固定绳绕过颈后与另一端系紧，起到固定作用，亦可随意调节松紧程度。采用新的固定方法后气管插管患者中发生非计划性拔管明显下降。

2.3.5 对清醒患者采取适当有效的约束 从本组病例分析可以看出，清醒患者的非计划性拔管远高于昏迷患者，特别是烦躁不安的患者，所以对这类患者采取用适当有效的约束时非常必要的。四肢约束带系带应宽，内层衬有棉垫，固定是松紧适宜，避免损伤肢体特别是对手指约束的。以免患者自行解开约束带，特别烦躁患者除了四肢约束外，还应进行躯体约束及使用镇静剂。

2.3.6 规范护理操作 对气管插管患者进行医疗护理时，严格遵守操作规程，经常巡视患者，观察气管插管深度，如出现滑脱，立即采取相应的补救措施，对于行短期呼吸支持的患者应锻炼自主呼吸，待病情许可时尽早拔管。固定插管或行口腔护理时，应单手扶持插管妥善固定，躁动患者予双人扶持操作。更换体位时先摆正头部位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。四肢约束的患者更换体位时注意防止患者双手自行拔管。

[1]EpsleinSK, NevinsML, ChungJ. Effect. of unplanned extubation on outcome of mechanical wentilation[J].Am J Respair Crit Care Med,2001,163(7):1755-1756.

[2]Ota Y, Karakida K, Aoki T et al .A secure method of na&al endotracheal tube stabilization with suture and rubber tube [J].tokai J Exp Clin Merl 2001 26(4-6)：119-122.

[3]艾宇航，陈江辉，周艳平，等. ICU中应用异丙酚镇静的临床观察[J].湖南医学，1997,14（5）：283-284.

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1672-5018（2016）09-321-01