嵌顿性输尿管上段结石的治疗探讨

杜生峰张双号

1 兰州武都路离职干部休养所；2 兰州五泉山离职干部休养所 甘肃兰州 730000

嵌顿性输尿管上段结石的治疗探讨

杜生峰1张双号2

1 兰州武都路离职干部休养所；2 兰州五泉山离职干部休养所 甘肃兰州 730000

目的探讨经皮肾镜取石术（PCNL）对嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果及临床应用推广价值。方法 回顾性分析 187例嵌顿性输尿管上段结石患者应用PCNL手术方法治疗的临床资料，男112例，女75例，年龄17～75岁，平均49岁。病程 2个月～8年，平均13个月。结石大小为1.2cm×0.8cm～3.4cm×3.2cm，平均1.8cm×1.2cm。单侧嵌顿性输尿管结石138例，双侧49例，其中合并同侧肾结石56例，孤立肾嵌顿性输尿管结石13例，肾功能不全37例，有过同侧输尿管切开取石病史43例，输尿管镜碎石失败86例。结石位置最低达第4腰椎下缘平面。所有患者均行PCNL，合并肾结石者同期处理。术后拔管前均行腹部平片及B超检查，以B超检查结石直径小于0.3cm为结石取尽标准。结果187例嵌顿性输尿管上段结石手术均成功，成功率为 100%，手术时间（25± 10）min，术中出血10～100ml，结石取尽率为100%，住院时间6～9d。所有病例均未输血，或出现其它严重并发症。结论PCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石安全、快捷、有效，对于治疗嵌顿性输尿管上段结石可作为首选，值得在此类病例的治疗上大力推广。

嵌顿性输尿管上段结石；经皮肾镜取石术

输尿管结石是泌尿结石的常见疾病，随着微创泌尿外科的不断发展，输尿管结石的开放手术治疗逐渐被各种微创手术取代，输尿管镜碎石术已成为输尿管中、下段结石的首选治疗方法，但对于输尿管上段结石的治疗，因结石引起的病理生理及个体解剖差异，常出现嵌顿，导致输尿管镜碎石受到很大限制。我院2008年8月～2012年1月，采用经皮肾镜取石术 (PCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石患者187例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用嵌顿性输尿管上段结石的标准为：结石大于1.0cm ，形状多不规则，经 B-超检查示中、重度肾积水，或静脉尿路造影（IVU）肾不显影；部分有1～3次体外冲击波碎石术（ESWL）治疗史，结石或无明显变化，或仅极少排出。本组 PCNL治疗嵌顿性输尿管上段结石的187例患者均经过ESWL治疗3次或3次以上，效果欠佳。男112例，女75例，年龄17～75岁，平均49岁。病程2个月～8年，平均13个月。结石大小为1.2 cm×0.8 cm～3.4 cm×3.2 cm，平均 1.8×1.2cm。单侧嵌顿性输尿管结石 138例，双侧49例，单个结石68例，两颗或两颗以上结石119例，其中合并同侧肾结石56例，孤立肾嵌顿性输尿管结石13例，肾功能不全37例，有过同侧肾或输尿管切开取石病史43例，输尿管镜碎石失败86例。结石位置最低达第4腰椎下缘平面。临床表现为患侧胀痛不适133例，剧烈绞痛40例，脓肾18例，有尿路刺激症状32例，肉眼血尿168例，无症状体检发现14例。CT或B超检查肾盂积水2～10 cm，平均3.5 cm。

1.2 方法

全麻满意后，患者取膀胱截石位，采用 Wolf 标准肾镜、瑞士 EMS碎石清石系统和液压灌注泵系统。电视监视下于患侧输尿管置入F5～F7输尿管导管，用于堵石及制造人工肾积水。然后置俯卧位，在B超引导下于腋后线第11肋间穿刺扩张的肾中盏或上盏，置入0.28英寸的斑马导丝，筋膜扩张器逐次扩张通道到F16，放置peelaway鞘，金属扩张器逐次扩张至F22，插入肾镜，于肾盂内找到输尿管开口，进入输尿管，找到结石，以气压弹道或超声碎石取石。碎石时将金属鞘推到输尿管内，防止结石碎片冲入肾盂，并通过输尿管导管持续逆行注水，尽量不让结石碎片进入下段输尿管。碎石结束后，在斑马导丝的引导下置入F5～F7 DJ，留置 F20肾造瘘管。术后5--7d复查腹部平片及B超并拔肾造瘘管。术后4周拔除DJ。合并肾结石患者一并清除肾结石。结石下方息肉明显者用凝血电极电灼。合并输尿管狭窄者做内切开并放置双根DJ或者F7-12海马输尿管支架管，术后6～8周拔除DJ。所有患者随访3个月，每月复查B超，了解肾积水有无加重及结石有无复发。

2 结果

以B超复查残余结石直径≤3 mm为结石取净标准。所有患者手术均一次成功，手术成功率均为100%。手术时间在15～35 min之间，平均（25±10）min，术中出血量10～100 ml，住院时间 6～9d，结石取尽率为 100%。所有病例未输血或出现其它严重并发症。随访3个月均未见结石复发，36例肾积水基本消失，151例肾积水不同程度减轻。

3 讨论

嵌钝性输尿管结石多是由于结石周围输尿管狭窄或炎性息肉包裹结石，此时重复体外冲击波碎石并不能明显提高结石的排出率，反而会加重输尿管炎症反应的程度，引发炎性息肉进一步向肌层浸润、纤维化而致炎性狭窄，输尿管严重纤维化及粘连，加之输尿管本身狭窄、输尿管扭曲等原因引起中、重度肾积水，因此对这类病例体外冲击波碎石治疗效果较差，成功率仅为35%[1、2、3]。输尿管镜技术的优势在于利用人体自然腔道进行操作，创伤小，出血少，恢复快，住院短，治疗中下段输尿管结石时结石清除率可达100%[4]。但在治疗输尿管上段结石的过程中容易出现结石移位，进镜困难，输尿管穿孔、撕脱、断裂等[5]。输尿管镜治疗输尿管上段结石时，结石周围的炎性肉芽组织对其影响较小，但输尿管镜气压弹道碎石术对输尿管上段结石的清除率相对较低，分别为 58.2%[6]、68.7%[7]，主要原因是不能有效将结石击碎，同时结石以上输尿管明显扩张，结石和碎石颗粒在碎石过程中和水流冲击下容易返流回肾脏，失去术中继续治疗机会。余志海等[8]采用输尿管气囊导管阻挡结石移入肾盂，减少了输尿管镜治疗上段结石的残石发生率，是一种很有前景的手术方式，但目前普及率尚低。虽然单纯输尿管镜治疗上段结石的结石清除率低，但结合术后体外碎石及药物排石，结石清除率大为提高，因此在临床中仍经常用于治疗输尿管上段结石[9]。还有一些腹腔镜手术技术娴熟的学者选择后腹腔镜输尿管切开取石，施卫国等[10]对25例嵌顿性输尿管上段结石采用后腹腔镜输尿管切开取石，均为一次成功，手术时间70～180 min，平均90 min。术中出血30～60 ml，平均40 ml。但后腹腔镜输尿管切开取石手术的有三个难点：输尿管的找寻、DJ管的置入和输尿管切口的缝合，初学者的学习路线较长，而且手术时间过长可能会导致患者高碳酸血症，并可能导致呼吸、循环系统并发症[11]。我们认为在腹腔镜输尿管切开取石时破坏了尿流系统的完整性和光滑性，术后容易出现输尿管的狭窄，容易造成肾积水的加重和结石的复发和再嵌顿，并且有切口漏尿、感染的可能，手术耗时长，创伤大。

经皮肾镜取石以往主要用于治疗肾脏结石，随着对其技术的掌握和操作水平的提高以及认识的转变，近来运用经皮肾镜治疗上段结石的报道越来越多[12、13、14、15]。与输尿管镜手术相比，经皮肾镜治疗嵌顿性输尿管上段结石具有明显优势：（1）上段输尿管结石嵌顿所致的肾积水往往较重，肾脏皮质较薄，易于穿刺并且出血少；（2）结石以上的输尿管扩张，操作空间大，肾镜易于到达结石部位，对输尿管损伤较小，减少输尿管狭窄的机会；（3）对于合并输尿管息肉者可以直接电灼或者钬激光烧灼，合并输尿管狭窄者可做内切开；（4）结石清除率高，葛成国等[16]、颜汝平[17]报道Ⅰ期碎石后结石清除率可达 100%，与我院治疗效果一致；（5）合并肾脏结石者，可同期处理[18]。一般认为，标准通道经皮肾镜治疗上段输尿管结石比输尿管镜创伤大，但是通过测量 C反应蛋白（ C-reactive protein，CRP）发现经皮肾镜组较输尿管镜组创伤小，对合并感染的病例更是如此[19]。我们体会经皮肾镜治疗在治疗嵌顿性上段结石时，有几个技巧：（1）选择肾脏穿刺点，穿刺部位宜选择中上组肾盏，注意穿刺线与输尿管纵轴夹角最好为钝角，或至少应大于 60°，以利镜身进入输尿管向下寻找结石。（2）输尿管导管连接的液体用加压输血器加压，既可以防止结石碎片下移，又可以在寻找输尿管肾盂开口困难时，逆行注入美兰帮助寻找输尿管肾盂开口。（3）碎石时外鞘尽量顶住结石，防止结石碎片进入重度扩张的肾盂形成残石。（4）不能反复在同一处输尿管壁碎石，易于导致输尿管穿孔，特别是采用气压弹道和超声碎石时。（5）输尿管穿孔一般无需改成开放手术，留置双根DJ管 2月效果更佳。（6）合并输尿管息肉者可以直接电灼或者钬激光烧灼，合并输尿管狭窄者可做内切开，留置 F7～12海马输尿管支架管效果更好。（7）伴肾积脓者，持续负压或低压碎石，可以降低手术并发症。（8）碎石结束拔除输尿管导管后将肾镜插入输尿管加大水压冲洗出输尿管内残存的结石碎片。

对于嵌顿性的输尿管上段结石，PCNL结石取尽率高，手术创伤小、手术娴熟者出血量少，在有条件且技术成熟的医院，可将 PCNL作为嵌顿性输尿管上段结石的首选治疗方法。

[1]Srivastava A，Ahlawat R，Kumar A，et al. Management of impacted upper ureteric calculi：results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy [J]Br J Urol，1992，70（3）：252-257.

[2]HALACHMI S，NAGAR M，GOLAN S，et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large ureteral stones using HM3 lithotriptor[J]J Urol，2006，176(4 )：1449-1452.

[3]Daniel J, Painter, Francis X, et al. New concept in the treatment of ureteral calculi [J].Current Opinion in urology, 2001,11:373-378.

[4]李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨 [J].临床泌尿外科杂志，2004，19（6）：325-327.

[5]Kourambas J. Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?[J].J Urol,2001,165:789-791.

[6]李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较 [J].临床泌尿外科，2004，19（7）：388-390.

[7]黄翔，等 输尿管上段结石的微创治疗选择[J]成都医学院学报，2009，4（2）：94-96.

[8]余志海，李风，鲁鹏.输尿管气囊导管在输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石中的应用（附36例报告） [J].中国微创外科杂志，2010，10（4）：304-307.

[9]王大伟，鲁军，夏术阶，等.输尿管上段结石经输尿管镜碎石失败 66例再治疗经验 [J].中国微创外科杂志，2007，7（9）：899-900，906.

[10]施卫国，丛军，董坚，等. 后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石[J].中外医学研究，2011，9（17）12-14.

[11]Hemal A K,Goel A Goel R，Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy( J) ：J Urol ，2003，160：480- 482.

[12]Kourambas J,Delvecchio FC,Preminger GM.Low-power holmium laser for the management of urinary tract calculi,structures,and tumors.J Endourol. 2001 ，15(5):529～532.

[13]曾国华,李逊,吴开俊等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,10(24):671-672.

[14]严其全,王行环,王穗青等.B 超引导下I期经皮输尿管取石术.临床泌尿外科杂志,2002,17(8):411- 412.

[15]李逊,吴开俊,单炽昌等.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志,1995,16(7):426- 427.

[16]葛成国，靳风烁，王洛夫，等.微创经皮肾镜取石处理输尿管上段嵌顿性结石[J].重庆医学，2010，39（14）：1869-1870.

[17]颜汝平，杨德林，王剑松，等．微创经皮肾取石术治疗ESWL不成功输尿管上段结石[J]．I临床泌尿外科杂志，2009，24(2)：124 -125.

[18]Lahme S, Bichler KH, Strohmarie WH, et al. Minimally invasive PCNL in pacients with renal pelvic and calceal stone[J].Eur Urol,2001,40:619-624.

[19]丁新民，王炜，蒋国华，等.经尿道输尿管镜及皮肾镜治疗输尿管结石对机体的创伤程度比较 [J].现代泌尿外科杂志，2010，15（2）：117-119.

Evaluation of Curative Effects in Treatment of Impacted Upper Ureteral Calculi

ObjectiveTo evaluate the clinical effects and application of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for impacted upper ureteral calculi (IUUC).MethodsOne hundred eighty-seven cases of impacted upper ureteral calculi treated with PCNL were analyzed retrospectively in present study. The patients, 112 males and 75 females, aged from 17 to 75 years (median age49 years), and with a mean course of diseases of 13 months (ranged from 2 months to 8 years) were involved into present study. The average calculus size was 1.8×1.2 cm (ranged from 1.2 to 3.4 cm). All patients, including 138 with unilateral IUUC, 49 with bilateral IUUC, 56 with superinduced homolateral renal calculus,13 with impacted ureteral calculi in solitary kidneys,37 with renal inadequacy, 43 with undergoing ureterolithotomy, and 86 failed with ureteroscopic lithotripsy were treated with PCNL. The locations of ureteral calculi of all patients were above 4th lumbar inferior border. Stone-free status was defined by the standard of ＜3 mm by postoperative abdominal radiography and B ultrasonic.ResultsPCNL were successfully performed in all patients with the surgical time ranged 10～40 min, blood loss volume 10～100 mL. The rate of complete clearance of stones was 100%.The hospital stay ranged from 6 d to 9 d and the mean postoperative hospital stay was 3.5 d. No severe complications were occurred in the operative time.ConclusionBased on above study, we can draw a conclusion that PCNL is a safe，minimally invasive and effective treatment for the IUUC．It may be generalized and the first choice for the treatment of IUUC.

Impacted Upper ureteral calculi; percutaneous nephrolithotomy

R699.4

A

1672-5018（2016）09-034-02