从国外护士处方权的发展到我国护士处方权的实施

公双双 吕静 王双艳 王雪

(1.长春中医药大学研究生院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学，吉林 长春 130117)



从国外护士处方权的发展到我国护士处方权的实施

公双双1吕静2王双艳1王雪1

(1.长春中医药大学研究生院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学，吉林 长春 130117)

护士； 处方权； 护理

Nurse； Prescription right； Nursing

由于护士工作中需要直接与病人接触，所以，通常护士是患者病情的第一掌握者。而当遇到急危重的患者时，往往需要护士第一时间做出相应的治疗和护理，这种情况下，护士为了患者的最大利益，需要为病人进行紧急用药，所以从某种意义上说，护士已拥有了一定的处方权。然而从我国法律而言，《护士条例》只明确了护士对医生开具的处方有监督和报告的权利，却没有开具处方的权利。单从这一种情况来说，护士理应有一定范围的、合法的处方权。曾选飞[1]认为，赋予有资质的护士处方权，有利于满足护士的职业价值感，稳定护理队伍，增强护士的责权意识，激发护士不断学习，进而推动我国护理学科的发展。

1 国外护士处方权的发展

1.1 英国护士处方权

1.1.1 护士处方权发展历史 与其他国家不同，英国护士处方权发端于社区实践，经历了14年之久的努力，才使护士获得了合法的处方权。1992年，英国首次通过《护士处方法》，使护士处方权合法化，但护士处方权的内容却非常有限，并且，只有社区注册护士和保健随访员才有护士处方权资格[2]。1994年，英国开展了一项长达3年的实验计划：在全科医生的基金支持下，社区护士和保健随访员从英国民生卫生服务信托机构预先制定的《护士处方一览》(Nurse prescribers' formulary)表中开具处方的实践活动。这项计划在实施中取得了显著的成就，使得试验地区的拥有处方权的护士得到了当地患者的认可与欢迎。因此，英国政府于1998年开始推广护士处方，并颁发了用药指导方针。直到2001年，英国的护士处方者人数迅速增加，据调查[3]，当时已有2 200名社区护士和健康随访员以及1 000名开业护士完成了按照《护理处方药典》开处方的培训。

1.1.2 对处方者的要求 在英国，对于申请处方权的护士，共开展了三个相应的资格教育认证的项目，分别是V 100、V 150和V 300项目。可以申请这三个项目的护士有社区实践护士(Community practitioner nurse)和开业护士(Nurse practitioner)，其中社区实践护士包括合格的地段护士(Qualified district nurse)和保健随访员(Qualified health visitor)，实践范围主要在社区，开业护士则可以在自己的诊所或医院。三个项目的针对性各有不同，从事专科开业资格的社区开业护士若想获得护士处方权可以申请V100项目，而不具有专科开业资格的护士则可以申请V150项目。所有通过V100、V150项目的护士都可以从《社区护士处方一览表》(Nurse Prescribers' Formulary for Community Practitioners， NPF)中开具处方[4-5]。独立处方和补充处方以及助产士可以申请V300项目获得处方资格认证[6]。独立处方护士在通过V 300项目认证后可以从《扩大护士处方一览表》(Extended formulary prescriber， EFNP)中开具处方，而补充处方护士和助产士通过V 300项目认证后需根据规定，在一定范围内行使处方权[7]。所有申请项目的护士必须具备的条件有：取得相应学位的注册护士，并拥有三年以上注册后的临床经验；分层级别属于5级或5级以上级别的护士；具有在本专科内采集所需病史和进行身体评估的能力；达到3级学术水平(相当于我国的大专水平)；无犯罪行为；受雇于英国国民卫生服务信托医院或全科诊所[8]，且提供相应的证明。

1.1.3 护士处方形式 目前英国护士的处方权有三种形式，即独立处方、非独立处方和补充处方。社区护士、经过培训的注册护士、家庭执业护士和有权从拓展药典中开处方的护士都有独立处方的资格。独立处方者是为没有经过医生诊断的病人进行身体评估后，做出恰当的决策和处方[3，9]；而有能力的高级护士和药剂师可以协助医生开具处方，这种处方形式属于非独立处方[10]，他们需在医生的治疗计划下对病人实施继续护理；补充处方形式于2003年引入英国，拥有补充处方权的人有注册护士和药剂师，在行使补充处方权之前要进行相关培训。他们可以对医生评估过的病人进行更深入的治疗[2]。因此，具有开具补充处方资格的护士或药剂师必须接受与独立处方人一样的培训。

1.1.4 护士处方内容 护士和助产士协会(NMC)要求，凡是拥有处方权的社区实践护士必须按照《社区护士处方一览表》(NPF)开处方。NPF需每两年更新一次。NPF不仅包括护士可开具药物的种类、价格、剂量，而且对护士处方书写规范、敷料名称等都做了具体要求。独立处方者要在自己的能力范围内开具处方，可以在任何情况下开具许可的药物，而不可以开具未经许可的药物。相对于独立处方而言，补充处方没有类似的处方限制，补充处方者可以开具所有NPF中的药物，也可以开具处方药(Prescription only Medicine， POMs)、控制性药物和被认可的边缘性药物，甚至包括许可指证范围以外的药物和未经许可的药物[11]。

1.2 美国护士处方权

1.2.1 护士处方权发展历史 1955年，美国护理协会(American Nurses Association， ANA)修订的现代护理实践法案中曾明确禁止护士的处方权[12]。第二次世界大战以后，越来越多的护士认为处方权完全由医生专门执行的行为，代表了护士在医疗中虽然扮演了一个决定性的角色，但却未被社会认可。直到1970年，美国护理协会重新修订了护理实践法案[13]，护士处方权开始放开。随着以后法律慢慢的改变，护士处方权得到了美国的认可，医生不再是唯一的处方人[14]。由于美国地域历史和立法机制的特殊性，50个州的医疗发展和规范政策各有差异，1971年，爱达荷州第一个正式批准开业护士为护士的拓展角色。1955年时，美国的47个州的开业护士具有护士处方权，且大多数州的开业护士的处方范围有限，只有少数州通过了开业护士独立处方权的立法[15]，如华盛顿州和俄勒冈州。现今，美国所有州的高级实践护士(Advanced practice nurse， APN)都具有处方权。

1.2.2 对处方者的要求 目前美国50个州和一个联邦直辖特区(哥伦比亚特区)都为高级实践护士提供了处方认证资格，但对护士处方有不同的规定。高级实践护士包括临床护理专家(Clinical nurse specialist，CNS)、开业护士(NP)、护士助产士(Certified nurse midwives，CNM)、麻醉护士(Nurse anesthetists，NA)[14]。例如华盛顿州的高级实践护士和麻醉护士拥有一定范围的独立处方资格。而纽约州的护理人员分为三种，分别是注册专科护士、认证实践护士、开业护士，其中只有开业护士可以在与医生签署协议的情况下，开具处方。加利福尼亚州的高级实践护士有开具处方的权利。阿拉巴马州规定认证注册的开业护士和认证的护士助产士也有有处方权。

1.2.3 护士处方形式 虽然美国不同的州对护士处方有不同的规定，但处方形式都是与协作医生签订协议后才可以开具处方，但详细情况也有不同。如华盛顿州拥有处方权的护士在他们的专业范围、实践范围和州颁布的药物处方的范围内可以独立开具处方。纽约州的开业护士所开具的处方不必得到医生的授权或监督，他们只需与相关专业有资格的医生签署协议即可，有其自主性。加利福尼亚州的开业护士和临床护理专家为病人处方时，病人必须先经过医生诊断之后，与医生签订协议，才可以在长期照顾的医疗设施中由医生处方治疗逐渐转向由开业护士和临床护理专家处方治疗[12]。阿拉巴马州也需要与医生签署协议后，可以开具处方，需要与协作医生签署协议授权，并要求在处方中签署协作医生的姓名与地址。

1.2.4 护士处方内容 在美国，各个州的护理委员会对于护士处方内容都有明确规定，其相同点是对处方药没有限制，只对控制性药物有规定。华盛顿州要求处方者要在其专业和实践范围内，根据其职称和州颁布的处方药物范围，开具处方。纽约州要求，如果处方者要求开具控制性药物，需要写在特定的处方上。加利福尼亚州允许有变更号码的开业护士与护士助产士得到注册编码后可开具控制性药物。阿拉巴马州要求处方者在得到医生签署的协议许可的情况下，可以开具处方药，而不可以开具控制性药，并且处方内容必须在阿拉巴马州颁布的处方药范围之内。

2 国内护师处方权的发展

2.1 国内对实施护士处方权的研究与观点 目前，我国的《护士条例》中虽明确指出护士对医生开具的处方有监督和报告的权利，并且在紧急情况下护士有义务对患者进行紧急用药，但是从法律上而言，护士没有开具处方的权利。国内医学人士对是否给予护士处方权的问题也存在分歧。丁晓芳等[16]曾做的护士处方权的调查显示，给予护士处方权可以帮助患者恢复健康，提供更安全的服务，还可以增加护理人员的职业价值。胡丽[17]认为，给予护士处方权除了能提升护士的职业价值感，还能保证护理队伍的稳定。李娜[2]也认为给予护士处方权有利于护士等级的划分和人力资源的利用。周兴梅等[18]指出护士拥有处方权能推动护理教育的改革，提高护理质量，对患者病情的康复有较好的效果。张银柱等[19]的调查研究显示，给予合格护士相关专科的一定范围内的处方权，可以减轻三级医院临床医生的工作负荷，使得医疗人力资源得到有效的配置。虽然有很多学者认为应在我国实施护士处方政策，但也有一部分人持相反观点。如严雪琴[20]认为，对于高级别医疗机构，医生队伍充足，如果再授予护士处方权，不利于医护合作。而对于基层医疗机构，医生队伍相对不充足，所以应授予基层护士处方权。邓荣秀[21]认为，现今医疗纠纷频发，患者对医护人员的要求越来越高的情况下，即使法律授予护士处方权，对社会的益处也必定需要一段相当长的时期才有可能显现，并且也有可能出现医疗纠纷增加的现象。所以，对于我国来说，护士处方权是一个新生事物，实施护士处方权政策应循序渐进，不能一蹴而就。

2.2 我国实施护士处方权存在的问题与对策

2.2.1 政府扶持力度不足，要制定有关法律法规 对于我国来说，医生一直是处方权的执行者，给予护士处方权是对人们思维模式的挑战。从英国与美国护士处方权发展历史来看，护士处方权的每一次发展都获得了政府的支持和帮助。因此，政府的扶持对护士处方权的发展尤为重要[22]。所以，我国政府应制定相关法律法规和卫生政策，对我国护士处方权的认证要求、处方权的形式、处方权的内容可以借鉴国外先进国家的经验，逐步实行并放开护士处方权。比如对于我国护士处方权的形式，可以先由在医生指导下的非独立处方形式，再逐步拓展到独立处方形式和补充处方形式，避免直接给予护士独立处方的权利。政府通过制定具体的相关政策，以保证患者的最大利益，又保证护士的基本权利。

2.2.2 高素质护理人员数量较少，要加强护士的教育与培训 与国外先进国家相比，我国护理人员学历层次较低，护理博士的高端护理人才更是极为稀少。我国应努力发展护理研究生与博士生的教育，并创造高级护理人才海外学习的机会，使我国护理教育模式与国际接轨。还要完善护理人员的继续教育体系以提高我国护理人员的整体素质。通过考核制度，选拔优秀的护理人员给予处方权并颁发证书，并制定有效期，有效期满需重新考核[2]。以保证处方者知识的积累与更新，提高护理人员的整体素质。带头将先进的护理理念融入到护理工作中。

2.2.3 缺乏实施护士处方权经验，要从点到面阶段性发展[18]护士处方权问题在我国处于争议阶段，要逐步实施护士处方权政策，应从政策、管理、教育、实践四个点入手，从国家层面、卫生层面行政管理、教育机构、医疗机构[23]等领域逐步实施。在初步发展护士处方权时，可以先选择试点单位进行。比如大型综合医院可以选择试点科室进行，如精神科病房、急诊病房等试行开展护士处方权制度[24]。随着护理处方权政策的逐步实施，逐渐从高级医疗机构扩展到基层社区医疗机构，直至覆盖全国范围。政府要积极推进护士处方权的实施，制定相关法律法规。医学教育机构在培养护理人员时，除了注重基本的专业知识外还要注重药学方面的知识的学习。

综上所述，我国护士处方权政策的实施需要一个漫长的过程，通过国外先进国家的发展经验，在结合自身发展状况的情况下，把握好发展中的关键问题，逐步给予护士合法的处方权，有利于促进患者健康，并推动我国护理事业的发展。

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公双双(1992-)，女，河北唐山，在读研究生，研究方向：中西医结合护理理论与实践

吕静，E-mail：463906990@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.008

2016-03-09)