美国护士排班模式及相关研究与启示

邓敏娉 陈伟菊 Elizabeth Roe

(暨南大学附属第一医院胃肠外二区，广东 广州 510630)



美国护士排班模式及相关研究与启示

邓敏娉 陈伟菊 Elizabeth Roe

(暨南大学附属第一医院胃肠外二区，广东 广州 510630)

护士排班； 护士轮班； 轮班工作; 轮班模式

Nursing scheduling； Nursing shift; Shift work; Shift pattern

24 h轮班工作制是医疗工作的特征，在护士中最为常见。护理工作的特点是为患者提供24 h不间断、连续的护理服务，因此护士需要24 h轮流值班才能得以保持。护士24 h轮班工作的安排即护士的排班在护理管理中占有非常重要的位置。国外不少护理护理管理者关注不同的护士轮班工作模式对护士及患者带来的影响。笔者有幸以访问学者的身份在美国密歇根州进行为期1年的护理交流与学习，并深入到临床一线护理工作，因此对美国临床护理工作模式及护理管理有较深的理解与体会。深刻体会到美国护士的轮班工作模式(护士的排班)与国内有显著的不同，本文通过介绍美国护士的排班模式及相关的研究，希望为我国护士的排班管理提供参考。

1 美国临床护士的排班模式

1.1 12 h工作制(两班制) 笔者在密歇根州贝城Mclaren医院进行临床护理实践学习，该院的临床护士的排班是12 h轮班工作制，俗称两班制，白班、夜班各12 h(7∶00-19∶00；19∶00-07∶00)。文献资料[1-2]显示，美国大多医院护士都是12 h工作制，传统的护士8 h工作制(3班制)在美国已不多见[3]。护士12 h工作制开始于20世纪90年代初，最初的目的是节省人力与财力资源[2,4]。美国护士的工资是以小时为单位结算，护士从每天8 h工作制的3班轮换变为12 h的两班轮换，减少了护士交接班的次数以及由交接班产生的护理人员的数量与时间的重叠，从而降低成本及节省护士总劳动力[5]，并且可以使护理工作更连贯。12 h工作制通常护士一周只需要值3个班，通常护士是上一天班休息一天，偶尔上两天班休息一天，很少连续上3 d天班的情况。从每周5 d工作制减少至每周3 d工作制，浓缩了周工作天数。 这种12 h工作制，每周工作3 d的模式受到了美国护士的普遍接受，美国护士比较喜欢12 h工作制[6]。目前英国、新西兰、澳大利亚等不少国家护士的排班也在不同程度地采用12 h工作制[2,4]。

1.2 长期固定夜班及白班的排班模式 美国医院的护士岗位设置是分为白班岗位和夜班岗位，拥有固定值夜班的护士和固定值白班的护士，即一个护士要么全部上白班要么全部上夜班。医院在招聘护士时会明确说明是招聘白班岗位还是夜班岗位的护士，护士一旦应聘成功就是长期值白班或夜班。如果护士对夜班或白班岗位不满意，在有岗位空缺的前提下可以提出申请或重新应聘新的岗位。通常轮班工作的安排有两种方式，即固定班次的轮班模式和轮流倒班的轮班模式。轮班工作通常是指8∶00-17∶00之外以及周末工作的班次[7]。固定班次模式的轮班模式是指员工连续地值下午班或连续地值夜班的工作安排模式；轮流倒值班模式是指员工的工作班次不固定，可以是在白班、下午班、夜班三种班次之间交替进行或是在下午班和夜班两种班次之间的交替进行[8]。目前美国绝大部分医院实施的就是长期固定班次模式的轮班工作制，即护士长期固定在白班或夜班中的一个班次，同一个护士不进行日夜班次的交替轮换。

2 护士排班模式的相关研究

2.1 护士12 h工作制的相关研究 自从12 h工作制引入护士排班以来，引起不少学者的关注与研究。早期不少研究集中在12 h工作制对护士的接受度及对护士安全性的探讨。不少文献[2]显示，护士认为12 h工作制使一周当中有更多的休息天数对护士个人非常重要，具有灵活性；容易照顾到小孩；也可以减少工作-家庭的冲突；更好地处理/改善社交与家庭时间；增加护士对工作的满意度。但也不同的调查研究结果[9]，不少护士认为12 h工作制干扰了护士的社交与休闲时间，更难照顾小孩和家庭事务。关于护士安全方面的研究显示表明，12 h工作制相对于8 h工作制来说是延长了护士每班的工作时间，与此同时护士的针刺伤，骨骼肌肉损伤、工作期间的困倦感、疲倦、背部疼痛以及护士的离职倾向等的发生率也随之增多[6]；护士长时间工作产生的疲劳影响到工作时的警觉性、反应时间和决策能力[10-11]。关于患者安全方面的研究表明，当护士连续工作接近12 h时，护士容易出现不按常规进行手卫生、核对患者、查对患者手腕带等现象[2]；护士在长达12 h的工作对患者产生不良的影响，如增加了患者低血糖的发生率、护士差错事件、接近差错事件的发生率以及患者满意度下降[6]，当护士的工作时间为12 h或以上时，发生差错的风险更是8 h工作制的3倍[12]。然而，不同的研究结果[2]显示，12 h工作制时护士的工作表现、病人的护理质量、护士的决策能力、批判性思维与8 h工作制并无差异；意外事件、给药差错的发生率也并无差异。目前，在医疗行业进行12 h工作制(≥12 h)对员工的绩效和满意度有着负面的影响，虽然一些较小的研究报告[13]上没有差异，或甚至增加工作满意度。然而， 这些小的研究是在护士接受并同意使用12 h工作制时或时刚实施没多长时进行的，这也有可能是所谓的“蜜月效应”[14]，学者们认为，如果员工认为12 h工作制有益，那么就需要做出更大的努力来减少因其导致的护士疲劳度增加等的不利影响[15]。目前在国际上是普遍推行护士12 h工作制还是回归到传统的8 h工作制，仍没有充分、足够的证据支持[2]，但是12 h工作制对患者安全、护理质量以及护士健康的影响确实值得引起护理管理者的关注。

2.2 护士轮班工作模式的相关研究 为了给患者提供24 h不间断、持续的护理，需要护士在2 4h的轮班工作才能得以维持。轮班工作制打破了人体的昼夜节律从而影响人的健康，现在已经把日夜倒班认为是重要的职业压力源之一[16]。轮班工作对健康最常见的影响是睡眠紊乱、入睡困难、持续睡眠时间缩短、疲劳、失眠、嗜睡、以及增加工作相关的意外事件发生率、增加心血管疾病的风险、增加胃肠道不舒适的风险以及较差的精神状态等[7,17]。长期固定夜班的人员比经常日夜轮流倒值班的人员经历的昼夜生理中断干扰较少[18]，因此困倦，疲劳，和警觉性下降更容易出现在轮流倒值班模式的人员；轮流倒值班模式的护士比固定班次模式的护士更容易出现急性疲劳[19]；而且快速的轮流倒值班方式增加医疗错误的风险[20]。当日夜班次不停地变化时，工作有关的睡眠-唤醒时间与人体内部昼夜节律就会不停地发生冲突，就等于向人体昼夜生理系统提出了持续的挑战[18]。护士在固定班次模式时，护士会慢慢地随着时间来调整自己的睡眠模式，饮食行为，家庭生活和社会生活来适应自己的班次时间即生物钟的变化[8]。因此长期固定班次模式是减少昼夜失调的一个很好的方法。但是有研究[7]指出，长期固定夜班时医务人员对工作满意度下降以及缺勤率高，而且护士会产生被组织及团队排除在外的感觉，因为通常一些重要的组织活动、培训等都是在白天进行，而她们却很少有机会参加这些活动。所以从护士的工作表现、绩效、身体健康和满意度方面考虑时，是采用长期固定班次的轮班模式还是采用轮流倒值班模式目前尚具有争议性[13]。但是有足够的证据[13]证明，轮流倒值班模式特别是其中的夜班班次，明显地影响到护士的工作表现、疲劳、差错发生率以及病人的安全指标，因此从患者安全和减少护士昼夜失调的角度来说，长期固定夜班的轮班模式是个不错的选择。

3 启示

3.1 单个班次工作时间 在我国护士每个班次的工作时间基本上使用的是8 h工作制，每周5 d工作制。我国护士的工资并不像国外那样是按工作的小时数来支付，因此护士的8 h工作制并非十分严格，通常白班7～8 h，夜班9～10 h，每个医院间存在少许的差异。但是较为一致的是护士的排班方式基本是采用三班轮换俗称“三班倒”来保证护理工作的24 h的连续性。现在国内不少医院护士的排班是采用APN三班倒的排班方式[21]，即上午班(8∶00-15：00或8∶00-16∶00)、下午班(15∶00-22∶00或16∶00-23∶00)、夜班(22∶00-8∶00或23∶00-8∶00)的三班轮换来实现护理工作的24 h不间断。我国很少护士的排班是12 h工作制，因此关于护士12 h工作制方面的研究报道也较为鲜见，然而12 h工作制对患者安全、护理质量以及护士健康的影响确实值得引起护理管理者的关注。对于准备采用护士12 h工作制的医疗机构要警惕其不利的影响，很有必要采取减少或消除因长时间工作带来风险的措施。我国APN 排班模式的文献[21]回顾发现， APN 排班模式提高了患者、医生对护理工作的满意度以及护理人员对排班的满意度等有一定的成效，但是APN排班对护士健康状况及患者安全方面的研究较为少见，而且关于APN排班的随机对照的研究较为缺乏，因此仍有必要对APN排班模式进行更多深入的研究。

3.2 护士的轮班工作模式 美国采用长期固定班次模式的轮班工作制，医院在招聘护士时会明确说明是招聘白班岗位还是夜班岗位的护士，护士一旦应聘成功就是长期值白班或夜班，因此美国护士比较容易接受长期固定夜班或白班的工作安排。在我国，传统以来护士都是轮流倒值的轮班模式，绝大多数医院没有设立固定夜班或固定白班的护士岗位；医院在招聘护理人员时也不会明确说明是招聘何种班次岗位的护士。目前，我国护士对夜班班次的接受度较低，国内临床护士普遍存在不愿意轮值夜班的现象，大多数护士也不愿意设立固定夜班的岗位[22]。因此，当前大多数医院的护士采用APN快速轮流倒班的方式进行轮班工作的安排。APN快速轮流倒值班方式指护士一周内的班次有A班、P班、N班变化，一周内可以经历其中的两种或三种班次的变化轮换。如上所述，国外不少研究都显示轮流倒班的轮班模式对护士的生物钟影响大，日夜班次不断地变化使人体的昼夜节律不停地发生冲突[18]，更容易使人产生困倦、疲劳、警觉性下降以及急性疲劳[19]、增加医疗错误的风险[20]等。我国一直都是采用的是快速轮流倒值的方式来安排护士的夜班，但是快速轮流倒班模式对护士及病人的不良影响也应该值得引起我们的关注。因此，我们需要对护士轮班工作模式方面进行更多、更深入的探索和研究，缓慢轮流倒值班模式或许能够为我国护士轮班工作的探索与研究提供参考思路。缓慢轮流倒值班模式是指护士在一段时间固定上某个时间段的班次，经过一段时间后再轮换成另外一个不同时间段的班次[18]。缓慢轮流倒值班模式，理论上是结合了结合固定班次的轮班模式和轮流倒值班的优点，或许可以减少这两种轮班模式的不利影响。但是如何结合这两种轮班方式，即能保证患者安全、护理质量又能够最大限度地减少对护士身体健康的影响，需要在临床实践工作中进行更多实践、探索与研究。

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邓敏娉(1979-)，女，广东，硕士，主管护师，研究方向：临床护理、护理管理

陈伟菊，E-mail：chenweiju@126.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.006

2016-04-01)