压疮的护理_参考网

压疮的护理

2016-03-07韩倩倩韩夏张莉

东方食疗与保健 2016年9期

关键词：期压压疮指南

韩倩倩韩夏张莉

广元市精神卫生中心 628000

压疮的护理

韩倩倩韩夏张莉

广元市精神卫生中心 628000

一直以来压疮都是临床护理工作中的重点与难点所在。伴随着护理质量评价体系的推广，压疮已经成为了对医院护理进行衡量的一项重要的指标。压疮不仅仅是会增加患者的痛苦以及经济负担，使得医疗资源被浪费，还会对疾病的康复带来影响。在文中就压疮的护理进行分析探讨，以期可以有效地改善压疮护理效果。

压疮；护理；损伤

2009 年底，美国国家压疮顾问委员会与欧洲压疮顾问委员会联合发布了《压疮预防和治疗—快速参考指南》和《压疮预防和治疗—临床实践指南》，并于2010 年1月进行了修订。这两套指南中推荐的护理措施和方法，全部以临床证据和专家建（也有间接证据和其他指南支持）为基础，关于压疮的全部主题，为全球临床护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段。

《压疮的治疗》则从压疮的分级、评估与监测、营养、疼痛、减压、清洗、清创、敷料、感染、生物物理疗法、生物敷料、生长因子、手术及临终关怀患者等方面提供了易于理解的护理指南，为临床护理人员提供有证可循的实践方法。

1 压疮分期

2007年，NPUAP 发布了新的压疮分期方法，在原来的I～IV期基础上，增加了不可分期以及可疑深部组织损伤期，使压疮的分期更加符合临床特点，便于护理人员管理。

1.1 不可分期

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。以往临床中遇到此类型压疮，通常将创面进行清创后，再进行分期；或者直接划定为III期或IV期。但此类压疮与III期或IV 期的压疮相比，有独特的创面特点，因此在护理措施方面就与III期或 IV 期的压疮有所不同。单独划分有利于采取更有针对性的护理干预手段。

1.2 可疑深部组织损伤期

指由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。临床中常常见到此类压疮，而以往通常把其归为I 期压疮。据文献报道组织对压力和剪切力的耐受力低于皮肤当皮肤与组织同时持续受力时，皮下组织先于皮肤受损；因此，当表面皮肤完整并未出现颜色改变时，可能皮下组织已经发生缺血、缺氧的病理改变。当皮肤因长期受力而出现黑紫色时，则暗示深部组织更严重的损伤。与I期压疮不同的是，I期压疮在排除外源性因素后，可很快消除和康复。而可疑深部组织损伤期的压疮，局部皮肤有硬肿或松软，极易破溃，即便采取相应的护理措施，也会迅速向下发展成为较深的溃疡（III 或IV 期压疮）。因此，对于此期压疮护理人员更应格外警惕，并应提前向患者及家人告知其预后。

2 特殊人群的压疮护理

2.1 临终关怀患者

对于实施临终关怀患者的压疮护理，《压疮的治疗》中专门有一章节重点阐述。临终患者的评估，除了使用常规的评估表，可选择危险因素评估表，并结合临床判断，为临终患者更换体位和使用压力重新分配装置时，舒适是首要的；建议使用个性化的弹性翻身表，以符合患者的意愿、临床现状和医疗可行性；必要时更换体位之前 20～30min使用止痛剂。临终患者如患有压疮，疼痛管理、气味控制、渗出液控制是在压疮护理中与患者舒适度最密切相关的几个方面。要根据患者的意愿和目标以及家人的投入来设定护理目标。

2.2 使用轮椅等坐位患者

在《压疮的预防》中特别指出，坐位患者（包括坐轮椅、脊髓损伤患者等）应使用支撑面来预防压疮，如果没有减压装置，要限制患者坐位的时间。在《压疮的治疗》中则更详细地介绍了不同情况下，对患有压疮的坐位患者应注意的事项和采取的护理措施。如给予个性化的减压和重新分布压力的装置，保证透气性和舒适性。同时注意制订更换体位和减压的时间表，保证合适的身姿和体位等等。

2.3 肥胖患者

对于肥胖患者，在《压疮的治疗》中详细介绍了关于床的选择、辅助行动设备的选择、体位摆放和评估以及已发生压疮的护理措施，并强调了皮肤皱褶的护理和营养问题（身材肥胖的患者仍可能缺乏营养而导致压疮延迟愈合）。

3 足跟的保护

以往护理人员较为重视的压疮好发部位为骶尾部，很多护理措施和规范，都着重于骶尾部的保护。而足跟部位则易于被护理人员所忽视，一旦发生压疮，较骶尾部更难愈合。本次发布的两套指南在一些章节中特别列出了足跟部位的压疮护理。《压疮的预防》中“支撑面”这一章，专门有一节阐述足跟的压疮预防方法。“手术室患者”这一章也提到了详细的足跟摆放方法，来预防术中受压。《压疮的治疗》中“支撑面”这一章，则根据新的压疮分期法，提出了足跟部患有不同时期的压疮时，支撑面的应用与选择。由此可见，足跟部与骶尾部相同，均为压疮发生的重点高危部位，应引起护理人员更多的关注与重视。

4 支撑面的使用

在两套指南中，无论是压疮的预防还是治疗，都专门有一章节详细阐述支撑面在压疮护理中的应用。所谓支撑面是指普通床及床垫，各种充气电动床及床垫、支架，天然或合成的羊皮垫、垫子、枕头、气圈，充气或充水手套、轮椅及座椅、坐垫等各种协助分散压力的装置。与以往护理措施不同，指南中详细介绍了不同支撑面的使用方法及注意事项，更加细化了各种装置的临床应用。

5 新技术的应用

随着近年来创面护理新概念的推广和应用，各种新的创面处理技术也纷纷应用于临床。对于压疮治疗的规范化，本次发布的指南进行了比较系统的推荐和指导。在《压疮的治疗》中，分章节阐述了清洗、清创、敷料、感染、生物物理疗法、生物敷料、生长因子、手术等各种治疗手段的护理方法。对新开展的压疮治疗技术，如新型敷料（水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、含银敷料、止痛敷料、生物敷料和生长因子等）、光疗、氧疗、电磁波疗法、超声波、水疗、负压吸引技术、外科手术等，在应用与护理配合方面都进行了详细的阐述与推荐，使这些新技术的应用更加规范化、系统化。