心尖球形综合征1例的康复护理体会

董芳红

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)



心尖球形综合征1例的康复护理体会

董芳红

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

心尖球形综合征；心肌病；护理

心尖球形综合征(apical ballooning syndrome，ABS)是由日本学者于1991年首次报道，最初被命名为Tako-tsubo心肌病(tako-tsubo cardiomyopathy)[1]。近年来，又被命名为“碎心综合征”(broken heart syndrome)和“应激性心肌病”(stress-induced cardiomyopathy)等。ABS多以情绪激动、心理压力或躯体应激为主要诱发因素，临床表现常以类似急性冠状动脉综合征样的胸痛、呼吸困难、晕厥，其中胸痛为主要症状，报道病例多数为绝经后女性，主要特点为短暂的左心室功能障碍，心电图改变与急性心肌梗死相似，心肌酶轻度升高，多数患者去甲肾上腺素浓度升高，而冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变[2]。其病因被认为是应激导致交感兴奋和血浆儿茶酚胺水平过度升高，从而引起心肌运动障碍。发病机制尚不清楚，目前主要考虑与冠状动脉结构异常、交感神经功能紊乱、心脏肾上腺素受体激活及冠状动脉多血管痉挛有关[3]。治疗主要以血管扩张剂、利尿剂及正性肌力药物的应用为主。及时祛除诱发因素、积极治疗基础疾病、合理应对各种并发症后ABS总体预后良好，院内病死率1.7%[4]。2015年8月，本院心内科收治1例ABS患者，现将康复护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，78岁，因“胸闷1 d，加重伴胸痛5 h”就诊。患者1 d前情绪激动后突发胸闷，无恶心呕吐，无大汗淋漓，患者未予重视，5 h前胸闷加重，伴气急、心前区剧烈疼痛、头晕及大汗淋漓，就诊于当地医院，查心电图示： 窦性心动过速，频发室性早搏，V1导联异常Q波，T波改变；肌钙蛋白I 1.92 ng/ml。就诊过程患者突发心搏、呼吸骤停，行心肺复苏及气管插管术，为进一步治疗转入本院。入院后急诊行冠状动脉造影示“左主干正常，左前降支中段中度狭窄，左回旋支轻度狭窄；右冠远端中度狭窄”，行左室造影提示心尖搏动减弱，心基底部搏动增强。术后收住监护室,经吸氧、心电监护、抗感染、抗凝治疗后情况稳定。第5天转入心内科 ，入科时患者精神较软，情绪稳定，贫血貌，胃纳较差，进食半流质饮食，经过进一步的抗凝、抗感染、营养支持治疗后病情逐渐好转，术后1周左右下床活动，再次复查左室造影示心尖搏动略减弱。术后10 d患者康复出院。出院诊断为ABS、冠心病。出院后2周随访患者健康状态良好，情绪稳定。

2 护 理

2.1 对症护理 由于ABS与急性冠状动脉综合征难于鉴别，在确诊之前按急性冠状动脉综合征处理[5-6]。患者收治病房后常规行心电监护，严密观察各项生命体征，及早发现并发症；指导患者卧床休息，给予鼻导管氧气吸入，2～4 L/min，观察氧饱和度情况；鼓励患者多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，遵医嘱服用聚乙二醇4000散或乳果糖软化大便，如大便干燥可使用开塞露通便，指导患者勿用力排便。本例患者入心内科后2 d未解大便，主要与进食少有关，指导患者进食半流质及床上活动后第3天排便1次，以后每2～3 d排便1次，未服通便药。

2.2 病情观察与监护

2.2.1 ABS发病初期 ABS病情凶险，严重者可出现低血压、呼吸困难、急性肺水肿、心室颤动、心源性休克、心搏骤停、心室破裂等，危及患者生命[2]。备好利多卡因、胺碘酮等抢救药品，将除颤仪、呼吸机、吸引装置、气管插管、切开包等抢救用物及抢救设备准备到位，随时做好抢救准备。本例患者就诊过程中出现了心搏、呼吸骤停，行心肺复苏及气管插管术后，患者呼吸、心搏恢复。

2.2.2 急性期 患者卧床休息，减慢输液速度，控制入量，准确记录出入量，密切观察电解质情况，尤其血钾浓度，加强全身及末梢情况观察，密切关注心电图变化，警惕休克、心律失常及心力衰竭的发生；医护人员尤其需要关注发病最初的24 h，因该时间段是并发症的高发期[6]。本例患者住院期间未出现心律失常及心力衰竭，检测血钾2次，均在正常参考值范围。

2.2.3 冠状动脉造影术护理 冠状动脉造影术前，向患者及家属说明冠状动脉造影的必要性，做好解释工作，常规右侧手腕部及腹股沟备皮，更衣贴身穿病员服，对桡动脉、足背动脉进行评估，完善各项实验室检查项目(血常规、凝血功能、肾功能、电解质等)，留置静脉套管针于左上肢。患者术毕从导管室返回病房时，妥善安置患者，给予床旁心电监护，常规记录心电图，监测血压，每30 min记录心率、血压1次，1 h稳定后改为每1 h 1次，共3次；密切观察心电图的变化，注意有无心前区疼痛症状，观察穿刺部位有无渗血、血肿、假性动脉瘤，以及术侧肢体有无肿胀、疼痛，有无造影剂反应等并发症的发生；指导患者卧床休息24 h，术侧肢体制动8 h，尽量避免增加腹压的因素如咳嗽、打喷嚏等。本例患者术后生命体征平稳，穿刺部位无渗血、血肿出现，未出现造影剂反应等其他并发症。

2.3 饮食护理 患者术后当天开始进食流质和半流质饮食，每餐约100 ml，每天3～4餐，以后逐渐增加，因患者胃纳一直欠佳，约1周后恢复进食米饭，每餐约1两左右，低盐低脂饮食。因患者存在轻度贫血，鼓励患者进食营养丰富的优质蛋白食物，如鱼肉、瘦肉等，多食水果和蔬菜，向其宣教低盐低脂低胆固醇饮食的重要性，控制钠盐的摄入量，不超过5 g/d，减少饮食中脂肪的摄人，适当补充富含钾盐、钙盐的食物。造影术后鼓励患者多饮水，至少1 000～2 000 ml/d，促进造影剂排泄。本例患者术后身体较虚弱，依从性较差，护士协助患者饮水约600 ml/d，遵医嘱补液1 000 ml,使患者术后24 h内尿量达到2 100 ml，未出现造影剂肾病等并发症。

2.4 心理护理 老年患者常有焦虑、抑郁等不良情绪，不良情绪也是导致心血管不良事件的危险因素之一，不利于疾病的治疗与康复[7]。患者发病当天因亲眼目睹老伴因心脏病抢救无效死亡，心理遭受了极大的打击，加之对ABS缺乏相关认识，出现了焦虑与恐惧心理。将患者置于安静、温馨病房内，向患者及家属讲解ABS疾病相关知识及治疗方法；在与患者的交流中尽量表现出对患者丧亲及患病的理解与同情，鼓励患者说出内心的感受，改善患者心境；鼓励亲属在身边陪护，积极与患者进行沟通交流，尽量满足其心理需求。本例患者住院过程中积极配合治疗，出院时表示与医护人员之间没有距离感，对疾病康复的信心增强；出院后暂时和女儿一起居住，能积极地面对现实并表示一定能坚强地生活下去，保持乐观积极地态度。

2.5 运动康复护理 早期进行康复运动可以防止身体不活动的衰弱效应，可改善血管内皮功能，增加心内膜下血液灌注，改善冠状动脉血流，增强心功能[8-9]。针对无并发症的ABS鼓励患者早期进行康复运动。

2.5.1 运动强度 运动强度根据患者的目标心率设置，目标心率控制在最大心率的50%～85%为宜(最大心率=220-年龄)[8]，因为至少超过50%最大心率才能兴奋氧代谢，运动后的心率应在放松运动5～10 min内恢复到运动前水平。为使患者自己掌握好运动量，教会患者如何测量脉搏，并告知在运动中应达到的目标心率指标，嘱患者在运动前、中、后都测脉搏，指导患者根据脉搏数自行调整运动量。也可采用主观感觉估计法确定合适的运动量，即运动后患者感觉正好在舒服和稍微不适之间，就是合适的运动量。本例患者因发病急，行心肺复苏后急诊行经皮冠状动脉介入治疗微创手术，身体虚弱，术后48 h内以卧床休息为主，安静状态下心率在60～70次/min，术后24 h协助患者床上肢体活动，每天3次，每次5 min；术后第3天开始床上坐起、自行翻身等主动活动，心率在70～80次/ min，术后第5天协助下床如厕及床边活动每天3次，每次5～10 min,活动后心率控制在80～90次/min，患者主诉无明显不适，之后逐渐增加床边活动时间和次数，心率均在正常范围。术后10 d患者遵医嘱出院，护士做好出院健康指导，教会患者自己数脉搏，出院2周后对患者进行随访，患者恢复良好，能正常进行日常活动，心率在正常范围。

2.5.2 运动分期 运动前先做准备活动即热身活动，可进行肢体活动或体操等低水平的有氧运动，持续5～10 min，放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，避免剧烈运动导致心绞痛发作；运动训练以有氧训练为基础，辅以抗阻训练、柔韧性训练等，需要进行专业的运动耐量评估后制定相应的个体化运动处方[8-9]。在大运动量体育锻炼后，还应再做些放松活动，然后休息，以避免骤停而发生心脏不适，时间5～10 min。本例患者遵照运动分期的方法进行康复锻炼，无身体不适表现。

2.5.3 运动时间 心脏病患者的最佳运动时间为30～60 min/d。对于刚发生心血管事件的患者，从10 min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60 min/d。运动以清晨或傍晚为好，运动频率3～5次/周，至少3次/周[8-9]。出院2周随访患者每周锻炼3～4次，每次约20 min，身体恢复良好。

2.5.4 运动方式和方法 主要取耐力性有氧运动，可采用步行、慢跑、柔软体操、太极拳等运动项目，对于老年患者也可以步行与慢跑间隔进行，以不出现胸闷为主。患者出院2 d开始做力所能及的家务劳动，运动方式主要是公园内步行、做做广场操。

2.6 出院指导 指导患者及家属注意饮食调节，生活有规律，劳逸结合；保持情绪稳定，避免各种应激因素，尤其是情感因素；适量活动，逐渐增加活动量，保证睡眠质量。5% ABS患者可能在2年内再次发病[4]，嘱患者出院后遵医嘱按时用药，出院1月后进行复诊，出现症状及时就医。

3 小 结

ABS在临床中较少见，临床极易误诊，住院期间要做好心理护理，稳定患者情绪，密切观察病情变化，及时纠正各种恶性心律失常，加强饮食护理，指导患者合理运动，学会正确控制运动量的方法，做好出院指导，使患者早日康复。

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董芳红(1974-)，女，本科，主管护师，副护士长.

2016-08-19

R473.54

B

1671-9875(2016)12-1197-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.029