高龄晚期卵巢癌术后贝伐珠单抗治疗致输尿管-结肠瘘1例的护理

郑娟美，郑亚萍

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)



高龄晚期卵巢癌术后贝伐珠单抗治疗致输尿管-结肠瘘1例的护理

郑娟美，郑亚萍

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

贝伐珠单抗；卵巢癌；输尿管；乙状结肠；瘘；护理

卵巢癌占女性生殖系统肿瘤的25%，是致死性最强的妇科恶性肿瘤[1]。近年来，人们开始探索分子靶向治疗在卵巢癌中的应用，特别是对抗血管生成药物治疗卵巢癌的研究[2-3]。贝伐单抗是目前临床应用最多的人源化的抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗体，其基本作用机制是与VEGF结合后使其失去活性从而抑制肿瘤血管的生成，促使肿瘤血管向正常化方向发展，从而重建肿瘤血管网络[4-6]。多项研究[7-9]表明，VEGF的表达增高与卵巢癌的进展和复发密切相关。贝伐珠单抗常见药物不良反应包括肠穿孔、肠脓肿及瘘、高血压、蛋白尿、充血性心力衰竭、中性粒细胞减少、动静脉血栓形成、出血症状、可逆性后部白质脑病综合征及伤口愈合并发症[4]，并发左输尿管下段-乙状结肠瘘临床罕见且不易发现，且输尿管肠瘘的发生会影响疾病的预后，严重威胁患者的生命健康及降低患者的生活质量。2015年2月，本院肿瘤内科收治1例晚期卵巢癌术后复发患者，行贝伐珠单抗联合化疗后并发左输尿管下段-乙状结肠瘘，主要表现为畏寒高热的全身中毒症状，经外科手术和护理，病情好转出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，84岁，因“卵巢癌术后2年余，复发2年”于2015年2月23日为再次化疗联合靶向治疗入住本科。入院诊断为卵巢癌术后伴腹、盆腔转移，黏连性肠梗阻术后，高血压，睡眠障碍，心律失常(阵发性心房颤动)。曾行盆腔肿块超声刀治疗2次、28次放疗及多次化疗。化疗后多次出现腹泻，经止泻治疗后好转。入院第3天完善各项检查后行吉西他滨1.4 g联合贝伐珠单抗300 mg 靶向治疗。当日夜间患者出现水泻3次，予口服盐酸小檗碱片、蒙脱石散止泻后好转。住院第4天出现高热伴寒战、尿频，白细胞计数20.1×109/L、中性粒细胞百分比89.1%，经抗感染、退热治疗后仍有反复高热，第6天尿培养报告大肠埃希菌，B超检查提示左下腹低回声块，左侧上尿路积水，立即联系超声科，在超声引导下行左肾造瘘术，引流通畅，引流液色淡黄澄清，加用亚胺培南西司他丁钠联合利奈唑胺抗感染治疗，体温降至正常。第9天夜间患者出现谵妄症状，经氟哌啶醇对症治疗好转，精神科会诊调整安眠药物后未再出现谵妄症状。第14天患者因便秘予开塞露40 ml塞肛后不久再发高热伴寒战，左肾造瘘管内出现节段性气体，同时引流管内液体混有黄色粪渣。第15天行胸部+腹部CT检查，肾盂造瘘管内注射造影剂，阅片示腹腔内可见输尿管下段4 cm长度狭窄(肿瘤浸润可能)，同时可见结肠-输尿管瘘。第16天多学科综合治疗讨论考虑为贝伐珠单抗联合吉西他滨化疗后肿瘤溃烂引起左输尿管下段-乙状结肠瘘，决定行横结肠双造瘘术。术后予抗感染，等渗盐水10 ml 每日2次冲洗肾盂造瘘管，必要时肠造瘘口开塞露灌肠保持大便通畅等对症支持治疗，4周后横结肠双造口通畅，肾盂造瘘引流通畅，无高热、腹胀等不适，于2015年4月16日带肾盂造瘘引流管、横结肠双造口出院。

2 护 理

2.1 高热的护理 密切观察体温变化，出现畏寒即监测体温。伴有寒战时，给予保暖、吸氧；寒战停止后给予物理降温，用冰软敷或温水擦浴。遵医嘱及时予退热、抗感染药物。体温骤降大量出汗时，及时予以更换衣物，保暖，监测血压、体温、脉搏，注意病情变化，避免虚脱。同时加强口腔卫生、皮肤卫生，预防口腔溃疡、压疮。该患者发热期间未出现虚脱情况，住院期间未出现口腔溃疡和压疮。

2.2 谵妄的护理 减少病室内噪音的产生，集中时间进行医疗和护理操作，减少对患者的干扰和刺激，睡前避免与其交谈。本例患者因患有睡眠障碍长期口服抗抑郁、安眠药物协助睡眠。当患者出现视错觉和视幻觉时，尽快阻断其思维的过程，医护人员及家属握持患者双手，平静地呼唤患者的名字，并转移患者的注意力。护士注意沟通的技巧，使用患者常用的称呼患者，如X 奶奶等，以增加亲切感；与患者沟通时，表明身份，面对面的对老人说话，每次只传递1个话题，语言清晰、节奏慢，并重复，避免情绪激动或激惹。房间内摆放其熟悉的家人照片、时钟、日历，播放熟悉的音乐，促进患者认知功能的恢复。谵妄期间做好管道护理，避免非计划拔管。本例患者因腹胀留置有胃管行胃肠减压，谵妄伴情绪不稳时自行拔除胃管，后因患者意识障碍改为禁食，意识清醒时予流质饮食，未出现吸入性肺炎。

2.3 腹泻的护理 选择合适的饮食种类，避免摄入乳制品、脂肪等易引起腹泻的食物，必要时禁食；评估患者腹泻的原因，观察及记录排便次数、量、性状，必要时留取样本送检；评估患者脱水情况，脱水严重时记录出入量，必要时遵医嘱静脉输液，保持水、电解质及酸碱平衡；按医嘱给予止泻药物，评估药物疗效及副作用；指导个人卫生，避免进食不洁食物。本例患者腹泻期间低脂半流饮食，同时留取大便常规及大便细菌培养标本，报告均未见异常。

2.4 便秘的护理 指导患者做下腹部的按摩，以促进肠蠕动。鼓励患者多饮水，多进食粗纤维食物、水果、蔬菜。观察及记录患者排便情况并注意大便颜色、性状及量的变化。按医嘱给予轻泻剂，观察药物的疗效及副作用。本例患者因病情变化而长时间卧床，便秘时使用开塞露外用保持大便通畅。

2.5 肾盂造瘘管的护理 输尿管肠瘘常见原因有恶性肿瘤、肠道憩室、医源性损伤。本例患者使用贝伐珠单抗联合吉西他滨后出现反复水泻、高热伴寒战、尿频、腹胀，初期考虑为导管相关性感染、单纯性尿路感染，予拔除PICC管，行抗感染、肾盂造瘘引流后病情仍有反复，入院第14天因患者便秘予使用开塞露后发现肾盂引流管引流液出现节段性气体伴黄色粪渣，考虑为输尿管-乙状结肠瘘。将肾盂造瘘引流管接床旁，妥善固定，防止受压、扭曲、脱落；按医嘱定时予等渗盐水冲管，保持引流通畅，定时离心方向挤压引流管，观察引流液颜色、性状及量；每周更换引流袋；引流液达一半即倾倒，或使用防返流引流袋，预防泌尿系感染，嘱患者每天饮水2 500 ml以上，下床活动时固定好引流袋并低于造瘘口，以防尿液反流；造瘘口敷料保持清洁干燥，如有污染、渗透及时更换。本例患者无引流管相关并发症发生。

2.6 横结肠双造瘘的护理 定期更换切口敷料，若发现切口出血、造瘘口疼痛等异常情况及时报告医生；造瘘口一般在术后2～3 d开放，造瘘口开放后用清水清洗周围皮肤，并用食指涂石蜡油扩大瘘口。指导患者家属使用人工肛门袋及更换造口袋。患者右下腹人工肛门造瘘术后每日都有成形大便排出；左下腹人工肛门造口接的是术后远端肠管，故造瘘口每日排泄物均为淡血性黏液，量少，密切观察排泄物性状、量。指导患者保持大便通畅，避免用力排便；避免增加腹压的动作如用力咳嗽、抬举重物等，注意饮食卫生，正确使用人工肛门袋。出院时指导患者养成良好的排便习惯，并定期来医院进行复查。

3 小 结

贝伐珠单抗导致输尿管肠瘘临床少见，护理上要做好高热护理、谵妄护理、腹泻和便秘的护理，密切观察肾盂造瘘管引流量和性状，做好横结肠双造瘘的护理，指导患者使用人工肛门袋，保持大便通畅，提高生活质量。

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郑娟美(1988-)，女，本科，护师.

2016-08-11

R473.73

B

1671-9875(2016)12-1195-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.028