早产儿骨筋膜室综合征1例的围手术期护理

朱丽琴，程晓英，朱海虹，叶 娟

(1.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003;2.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)



·个案护理·

早产儿骨筋膜室综合征1例的围手术期护理

朱丽琴1，程晓英1，朱海虹1，叶 娟2

(1.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003;2.浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)

早产儿；骨筋膜室综合征；护理

骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome，OFCS)是指骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成的封闭筋膜室内，在致病因素的影响下出现室内压力不断增高，引起室内组织的缺血，导致肌肉、神经、血管功能紊乱而出现的一系列症状和体征的疾患[1]。本病的发生与筋膜室体积缩小和筋膜室内容积增加密切相关[2]。如果处理不当，可导致肢体残疾、坏死，甚至危及生命。关于早产儿OFCS文献报道甚少，2013年12月，本院NICU收治1例早产儿OFCS患儿，经治疗护理，好转出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，孕27+6周，因“母亲子宫出血、横位”剖宫产娩出。剖宫产术中发现胎儿右上肢部分位于宫颈外口内，右上肢肿胀青紫明显，宫腔广泛黏连。患儿出生体质量1 250 g，羊水量少，1 min、5 min、10 min Apgar评分分别为2分、6分、9分。生后见右上肢皮肤暗紫色，大面积水肿、淤斑，皮肤溃烂，患肢较健侧肢体皮肤温度低，肌张力松弛，肢体无自主活动，经骨科会诊后诊断为早产儿OFCS。切开减压是治疗OFCS的有效方法，患儿于生后4 h在局部麻醉下行右上肢深筋膜切开减张术，术后予切口护理，严密观察指端循环，加强功能锻炼，患儿肢体肿胀消退，创面干燥，患肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肩关节有自主活动，肘、腕关节被动运动外展不受限，除拇指关节无活动，其余4指关节自主活动少，术后75 d好转出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 体位护理 患儿平卧或俯卧位，肩关节轻度外展，患肢自然垂放在躯体侧，置于心脏同一水平[3]，翻身时将患肢托起，避免拖拉，肢体下垫无菌毛巾，患肢制动，任何体位下保持肢体不受压，避免在患肢进行任何操作。抬高患肢、热敷、红外照射、按摩等均为术前禁忌[4]，抬高患肢使小动脉关闭，加重组织缺血，一旦骨筋膜室内压力明显升高时，抬高患肢并不能增加静脉灌注压。经上述方式对患肢进行护理，术前未发生肢体肿胀加剧及护理不当所导致的进一步损伤。

2.1.2 患肢肿胀及疼痛的观察 肢体肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是OFCS最重要的体征,是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。局部疼痛是最早出现的症状，表现为局部持续、剧烈的疼痛，并且呈进行性加重。肿胀的程度与创伤的程度、血管分布的部位有关[5]。由于缺血严重，神经功能丧失后，OFCS后期疼痛可消失，是病情急剧加重的表现，易掩盖病情，所以术前不用镇痛药物，仅给予抚触、非营养性吸吮、襁褓包裹等物理方式缓解疼痛。患儿无法表述疼痛，采用新生儿疼痛量表[6]对患儿进行疼痛评估。最低分0分，最高分7分，分值愈高表示疼痛愈严重。本例患儿肢体肿胀明显，皮肤张力高，右上肢呈圆筒状僵硬，触碰肢体，尤其是牵拉手指后患儿表情痛苦，可见肢端抖动，诊断为Ⅲ度肿胀，新生儿疼痛量表评分为4分，给予抚触及襁褓包裹等物理方式缓解疼痛。

2.1.3 患肢循环情况的观察 密切观察患肢的皮肤温度、颜色以及末梢动脉搏动情况，每30 min检查并与健侧肢体对比。需要注意的是，骨筋膜室内组织压力上升到一定程度，尽管此压力远远低于患儿收缩压，也能使供给肌肉血液的小动脉关闭。李银露等[7]发现，既使远端动脉搏动还存在，指(趾)毛细血管充盈时间仍属正常，肌肉有可能已发生缺血性坏死，待发现肢体远端冰凉和动脉搏动消失已属晚期，所以重点注意观察指端颜色、感觉、活动及皮肤温度。本例患儿由于患肢的压力升高，手指功能降低，指端呈屈曲状，末梢血液循环差，甲床苍白，肢端湿冷，局部组织变硬，皮肤紧张、发亮，动脉搏动可触及，至手术前，患儿肢端循环未出现明显进展。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢创口护理 Kashuk等[8]主张筋膜室减压采用长切口，认为经皮减压达不到效果。本例患儿分别在右上肢后外侧、前内侧及手背最肿胀部位纵行切开皮肤、筋膜，创口可见暗色血液渗出，肌肉部分发紫发黑，以背侧肌肉为著。术后抬高患肢15～30°，改善静脉回流，减轻肢体肿胀，每日协助医生创口换药1次。换药前进行疼痛评估，酌情给予镇痛药。换药时先用等渗盐水冲洗创面，用无菌纱布吸干创面水分后予凡士林纱布覆盖，无菌纱布包扎，禁止加压固定，保持筋膜开放。密切观察创口分泌物性状、颜色及量，观察患肢远端动脉搏动、指端血液循环、活动度及皮肤温度，如发现末梢温度降低，皮肤紫绀、疼痛逐渐加重，考虑为手术减压不充分，立即报告医生及时采取相应措施。术后第5天，患儿患肢肿胀明显好转，至术后第14天，患肢皮肤干燥，末梢血液循环良好，术后第20天，患肢切口结痂，创面愈合良好。

2.2.2 预防感染 切开减压后，创面可见较多渗出，换药过程中严格无菌操作，按医嘱合理使用抗生素。每日更换床单被服，被服经高压灭菌后使用。术后1周内每2 h监测体温，定期复查血常规、C反应蛋白 (CRP)，及时发现感染征象。加强营养支持，早期经PICC给予TPN，至患儿胎龄达34周，体质量1 500 g，过渡至经口喂养。患儿存在低蛋白血症，血常规提示红细胞压积偏低，予输注白蛋白及红细胞悬液以增强机体抵抗力。本例患儿术后未发生感染。

2.2.3 预防并发症护理 切开减压术后，局部血液循环改善，大量坏死组织毒素被吸收进入血液循环，可引起肾脏损害，造成水电解质紊乱、酸中毒、高血钾、休克、肾功能衰竭等并发症。术后密切观察尿量、颜色及性状，每2 h更换尿布，以称重法计算尿量，每8 h评估平均尿量。本例患儿平均尿量维持于2.5～3.8 ml/(kg·h),术后第2天查血生化指标，之后每周复查1次，肌酐、尿素氮以及钾离子均未见异常。

2.2.4 功能锻炼 功能锻炼为治疗性运动，可以维持及恢复关节功能，增强肌力，预防肌肉萎缩、软组织黏连和关节僵直，是避免和减轻后遗症的重要措施。术后患肢置于功能位，肿胀基本消退后开始逐渐进行功能锻炼。锻炼方法为从近到远依次进行肩关节外展、内收，肘关节伸屈，前臂旋前、旋后，伸腕、屈腕，桡偏、尺偏，握拳，伸掌，对指等被动活动，每次15～20 min，每日2～3次，锻炼过程中注意观察患儿反应，以不引起疼痛为宜。至出院时，本例患儿患肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肩关节有自主活动，肘关节被动运动外展不受限，内收90°，腕关节被动运动不受限，手指屈曲呈猿形手，拇指关节无活动，其余4指关节自主活动少。指导家长出院后继续康复科功能锻炼，并配合穴位按摩以及针灸，定期骨科随访。至出院后10个月，患儿患肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，除手指不能完全伸展外，其余功能基本恢复。

3 小 结

OFCS是一个急性早期的诊断名词，其在整个病程中持续时间较短，如早期处理不当，缺血持续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏死，甚至危及生命。与成人比较，儿童四肢肌肉、神经等组织对缺血更敏感，病情发展迅速，应引起高度重视。术前加强监护，早期行切开减压术，术后给予有效的切口护理，进行功能锻炼，是提高疗效、改善预后、减少并发症的重要保证。

[1] 王澍寰.手外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2011:585.

[2] 陆裕朴,胥少汀,郭宝丰.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2010:318.

[3] 徐颖,徐慧.1例骨筋膜室综合征并发急性肾衰竭病人的护理[J].全科护理,2012,10(3A):668．

[4] 颜娟芬.小腿骨筋膜室综合征13例的观察及护理[J].护理与康复,2012,11(1):30-31.

[5] 杨秀香,王秀宏,王秋莲.骨筋膜室综合征的观察及预防护理[J].中国现代医学,2008,46(9):115-116.

[6] 贺芳.新生儿疼痛评估进展[J].护理学报,2014,21(20):30-33.

[7] 李银露,郭晏同,王满宜.骨筋膜室综合征的护理[J].中华护理杂志,2000,35(7):669.

[8] Kashuk JL,Moore EE,Pinski S,et al.Lower extremity compartment syndromein the acute’care surgery paradigm:safety lessons learned[J].Patient SafSurg,2009,3(1):11-16.

朱丽琴(1982-)，女，大专，护师.

2016-08-21

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1189-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.025