腹主动脉球囊阻断下前后入路骶骨全切内固定手术1例的护理配合

钱维明，徐 琴，方明鑫，方杜鹃

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)



腹主动脉球囊阻断下前后入路骶骨全切内固定手术1例的护理配合

钱维明，徐 琴，方明鑫，方杜鹃

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

骶骨肿瘤；手术；护理

常见的骶骨原发肿瘤包括脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤及恶性神经源性肿瘤等，此类肿瘤对放化疗均不敏感，且治疗后复发率高、预后差[1]，因此手术治疗成为主要治疗手段。骶骨位于盆腔深部，且盆腔内有重要的大血管、神经、脏器等，行骶骨肿瘤切除术易导致术中出血及损伤脏器[2]，并多伴神经功能异常，手术风险较大。2015年9月本院骨科收治1例高位骶骨肿瘤患者，行腹主动脉球囊阻断下前后入路骶骨全切内固定手术，现将手术护理配合报告如下。

1 病例简介

患者，男，44岁，因“腰骶部疼痛10月余，加重伴肛周、会阴部麻木，伴有大便障碍、小便潴留，行走后出现双下肢疼痛4 d”入院，患者10月前无明显诱因下出现腰骶部疼痛不适，无双下肢麻木，于当地医院查骨盆X片提示骨盆平片未见明显异常X线征象，予理疗等对症支持治疗，疼痛不适略有缓解。4 d前患者出现腰骶部疼痛较前明显加重，肛周、会阴部出现麻木不适，伴有大便障碍、小便潴留，行走后出现双下肢疼痛，来本院就诊。骨盆X线检查提示骨盆平片未见明显异常X线征象，骶椎MRI检查报告骶尾椎及椎旁巨大占位，考虑恶性肿瘤。为进一步治疗,拟“脊髓病变”入院。查体：意识清楚，言语流利，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈无抵抗，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡反射存在，膝反射存在，踝反射减弱，提睾反射、肛周反射消失。肛周、会阴部感觉减退。双侧巴氏征(-)。完善各项检查及术前准备后，患者在全身麻醉下行腹主动脉球囊阻断下前后入路骶骨肿瘤切除内固定手术。患者全身麻醉后，先取仰卧位，左股动脉处开口置入腹主动脉球囊，在C臂机透视下将球囊定位在肾动脉以下腹主动脉。常规消毒铺巾后将直肠与骶骨肿瘤软组织肿块逐步分离，充分游离骶骨前方后，逐层缝合。再取俯卧位，以骶骨为中心作长约30 cm左右纵形切口，暴露骶骨肿瘤，术中见骶骨肿瘤巨大，累及S2以下骶骨，骶骨前方和后方软组织肿块明显，肿瘤突入肌肉内，术中切开肿瘤病灶，获取少量肿瘤组织送病理检查，报告：见凝固性坏死和少量异型细胞，上皮样为主，来源难定，考虑恶性肿瘤。故拟进一步行全骶骨切除术。取仰卧位，腹主动脉球囊阻断下，在双侧骶髂关节处用骨凿逐步将骶骨截断，将整个骶骨完整切除，在L4、L5两侧各打入一枚椎弓根螺钉，在髂骨两侧各打入一枚髂骨螺钉，安装固定棒两根预弯后置入，锁紧螺帽，并予以横连杆加强稳定。严密止血，大量等渗盐水冲洗，放置引流后逐层缝合。手术历时13 h，术中出血约4 500 ml，但患者术中生命体征平稳，无压疮等手术并发症，术后预后良好，于术后12 d出院。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 物品准备 术前查阅骶骨肿瘤有关参考资料和患者病历及相关检查检验资料，与手术医生、麻醉师共同参与讨论手术方式及术中可能发生的风险因素，准备器械包、敷料、各类体位垫、保暖设备、止血材料、充足的液体及大量备血，为手术顺利开展提供保障。

2.1.2 术前访视 骨肿瘤患者以肿胀、疼痛、功能障碍为主要特征，骶骨肿瘤因侵袭性强，导致各种压迫症状。患者即希望早日手术又担心术后手术效果及预后。在了解该患者病情特点后，向患者发放骶骨肿瘤的宣传手册，详细指导患者手术相关配合注意事项，鼓励患者树立战胜疾病的信心，但又不能给患者过高的心理预期。手术日由访视护士接待该患者，患者情绪平稳，能积极配合手术。

2.2 术中配合

2.2.1 体位护理 正确的手术体位安置与手术野的暴露、手术时间、手术效果及术后恢复都有密切的联系。现代麻醉学认为，体位的变化会导致呼吸和循环等生理功能的变化[3]。本例患者手术时间长，出血多，科学的体位安置显得尤为重要。仰卧位时患者枕后垫中空型水凝胶头圈，每2 h更换头圈受压部位;尾骶部在床单下方垫进口硅胶臀垫，皮肤下方直接放置60 cm×60 cm大棉垫，既起减压作用，又能防止尾骶部皮肤潮湿；脚踝处每隔1 h放置脚踝垫15 min达到减压效果；各管道与皮肤接触处垫予棉纸保护。俯卧位手术时予眼贴保护双眼，使用自制软质牙垫，预防口腔内和嘴唇的压疮，头偏向一侧，下方垫中空型水凝胶头圈，防止眼睛受压，两条进口俯卧位胸腰垫平行于身体轴线放置身体两侧，将胸廓、腹部悬空，颜面部、胸部及髂髋部皮肤下方直接加用2张60 cm×60 cm大棉垫，减少摩擦及剪切力，避免因布类床单皱褶引起的压疮，小腿下方垫软枕，保证足趾及髌骨悬空。术中检查各管道、导联线，避免被压在皮肤下方，在不影响手术安全的前提下，对非手术区每2 h进行间隙减压，特别是颜面部。本例患者手术时间长达13 h，术后皮肤无明显发红，未发生体位安置相关并发症。

2.2.2 密切观察生命体征及出入量 该手术预计出血量多，手术时间长，手术过程中最大限度减少出血，密切观察生命体征，保证出入量平衡。行桡动脉穿刺有创监测动脉压，留置中心静脉测量中心静脉压，留置导尿；开通3路静脉通道，保证术中能快速输液；手术中采用控制性低血压，可有效减少出血[4]，在降压的同时巡回护士从中心静脉快速输入胶体溶液500～1 000 m1，进行等容性血液稀释，扩充血容量，减少术中部分失血量，提高患者对降压的耐受力；根据患者病情及时、正确输注血制品，尤其是血浆，密切关注输注血制品相关并发症，有学者认为一次出血量大于3 000 ml会发生凝血因子的减少，应补充新鲜血或冰冻血浆[5]；正确记录各种液体的输入量、出血量、尿量，及时根据有创动脉压、中心静脉压、术中监测的血红蛋白调整输入液体的种类及速度。本例患者手术出血约4 500 ml，术中监测血气分析，根据患者血红蛋白补充血制品，术中输注红细胞16 U，血浆1 000 ml，生命体征平稳，未发生输血相关并发症。

2.2.3 体温管理 有文献[6]报道，术中低体温发生率为50%～70%，尤其是手术时间长的患者，老年人及小儿更易发生。体温过低可对患者的生理功能产生不良影响，低温时造成氧离解曲线左移，使组织低氧；低温时内脏血流减少，肝功能降低，依赖于肝脏代谢、排泄的药物半衰期延长，使麻醉苏醒期延长；低温时出血时间延长。在麻醉开始阶段热量丢失最多，因此保持室温非常重要，巡回护士将室温控制在22～24℃，协助麻醉师给患者插入鼻温度探头，术中持续监测患者中心体温。目前临床上公认最有效的术中保温方法是应用充气式保温毯，术前30～60 min的预保温，可减少术中核心体温的下降，并能预防低体温的发生，有效阻止麻醉诱导后的再分布性低体温[7-8]；大量快速输注冷的血液和液体，会引起心脏低温，即使这时中心体温高于34℃，也有可能导致心律失常，甚至心搏停止，术中使用加温输血仪加温输血输液，使用加热后的液体冲创面、腹腔，可以减少患者热量的丢失。本例患者术前覆盖调温至38℃的充气式保温毯，因手术区域是尾骶部，术中予患者颈胸部及下肢各覆盖一张充气式保温毯，根据监测的鼻温动态调节充气式保温毯的设定温度；术中患者出血多，使用初始温度设定为37～40℃的加温输血仪加温所有输注的血液和液体；前路手术缝合创面前，手术医生用37℃温蒸馏水冲洗创面，手术过程中，患者鼻温有效控制在36.5～37.2℃。

2.2.4 腹主动脉球囊阻断配合 由于骶骨肿瘤周围血供及侧支循环丰富，解剖结构复杂，肿瘤与周围组织黏连，导致术中出现难以控制的出血[9]。麻醉师在术前将球囊导管经左股动脉置入，在手术医生充分暴露骶骨肿瘤后需进一步切除全骶骨前，进行腹主动脉临时阻断，每次球囊充盈时间40～65 min，间隙10 min，麻醉师放松球囊时，放松的前2 min缓慢进行，并触摸足背动脉观察搏动是否逐渐恢复，如出现大出血或心率、血压急剧变化应立刻停止，可根据手术情况再次阻断。行腹主动脉阻断时，巡回护士正确记录球囊充盈时间并及时提醒手术医生及麻醉师，注意观察尿量，防止球囊上移阻断肾动脉。本例患者第1次临时球囊阻断腹主动脉50 min，放松球囊，间隙10 min后再次球囊阻断20 min，无并发症发生。

2.2.5 前后路手术更换时注意事项 该手术术中更换体位2次，需3次消毒、3次铺巾，每次使用的手术器械、敷料都不同。为了减少更换手术体位的时间及保证更换体位时手术物品的正确性，巡回护士预先充分准备下一个手术体位的体位垫、手术器械、手术敷料，防止发生因物品准备不足而延长手术时间；更换体位时注意管道保护，特别是腹主动脉球囊阻断管体外部分较长，且末端放于手术床尾，容易遗忘，造成意外拔管；更换手术体位后正确清点手术器械、敷料，并及时正确记录。将整个手术过程中使用的手术相关物品保留在手术间内，有利于查找在更换手术体位前后由于器械、敷料清点不正确引起的物品遗失。

2.3 术后护理 术后将患者平稳搬运至转运床后，妥善放置各引流管、导尿管及各监测导管，检查患者全身皮肤，观察有无明显发红。拔出球囊导管后穿刺点进行有效加压包扎，防止血肿形成，触摸足背动脉搏动良好。在麻醉复苏阶段继续防止低体温的发生，全身覆盖设定温度38℃的充气式保温毯，加温输血输液。术后2 h患者麻醉苏醒，复苏室护士护送患者回病房，与病区护士进行床头交接，达到动态持续护理。

3 小 结

腹主动脉球囊阻断下前后入路骶骨全切内固定手术复杂，时间长，手术风险较大。术前认真评估患者的生理、心理状况，有针对性、完善的手术计划和进行充足的物品准备；术中做好体位护理，体温管理，密切观察生命体征及出入量，做好腹主动脉球囊阻断的配合，注意前后路手术更换时的细节，有效保证患者手术安全，减少手术并发症的发生。

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钱维明(1973-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-08-25

R472.3

B

1671-9875(2016)12-1184-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.023