机械心瓣膜置换术后孕妇行剖宫产的围术期护理

方春妹，张建敏，郑 萍

(浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000)



机械心瓣膜置换术后孕妇行剖宫产的围术期护理

方春妹，张建敏，郑 萍

(浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000)

总结6例机械心瓣膜置换术后孕妇行剖宫产手术的围术期护理。护理重点是重视心理护理，做好充分的术前准备及特殊用药护理；术后严密观察病情，重视并发症的预防及护理，同时做好专科护理与健康教育。6例安全度过围术期，心功能恢复II级以内出院；健康新生儿5例，中度窒息新生儿1例，经积极治疗，预后良好。

机械心瓣膜置换术后；孕妇；剖宫产；围术期；护理

随着心脏病诊断技术的进步及外科手术的发展，患有严重瓣膜性心脏病的女性也可以在合理的治疗(心脏瓣膜置换术)后进行妊娠[1]。人工心脏瓣膜分生物瓣膜和机械瓣膜两类，相比生物瓣膜而言，机械瓣膜更为耐用，因此在年轻患者中较为常用，但其容易形成瓣膜血栓，术后需终生抗凝治疗[2]。心瓣膜置换术后女性妊娠分娩时发生心力衰竭、血栓栓塞、产后出血等并发症的风险远大于正常妊娠妇女，计划终止妊娠有助于改善心瓣膜置换术妊娠母儿结局，终止妊娠方式首选全麻下剖宫产术。故围术期充分掌握产妇机体状况，明确各类风险，合理抗凝，加强心功能监护及有效干预可明显改善机械心瓣膜置换术后妊娠分娩的结局。2012年3月至2014年12月，本院产科收治6例机械心瓣膜置换术后孕妇，择期行剖宫产终止妊娠，母婴结局良好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，年龄24～33岁，平均27.6岁；初产妇5例，经产妇1例；妊娠孕周35～38周，平均(37±1)周；二尖瓣置换术后4例，主动脉瓣置换术后1例，双瓣(二尖瓣加主动脉瓣)置换术后1例；瓣膜置换手术至本次妊娠间隔时间2～5年，平均(3±0.5)年；心功能[3]I级3例，心功能II级3例；5例血压正常，1例血压临界，未使用降压药，6例均无糖尿病及其他并发症。6例孕妇均择期在全麻下行子宫下段剖宫产术。剖宫产术前3～5 d停服华法林片，改用低分子肝素钙皮下注射，术前24 h停药。剖宫产后无明显出血于产后24 h行低分子肝素钙皮下注射，同时口服华法林片抗凝，术后72 h恢复单纯华法林口服抗凝。

1.2 结果 6例均安全度过围术期，未发生产后出血及血栓形成，心功能恢复在II级以内健康出院。新生儿6例，体质量2 400～2 900 g，5例健康，1例因窒息出生后转NICU治疗，预后良好。

2 围术期护理

2.1 心理护理

2.1.1 产前 妊娠合并心脏病尤其是心瓣膜置换术后的孕妇因有心脏病手术史，多数心理负担较重，担心生命安全，又因为长期口服抗凝药物，担心胎儿是否发育正常，表现为焦虑、恐惧，术前做好心理护理尤为重要。责任护士主动与孕妇交流，讨论其担心的事项，进行针对性的心理疏导，耐心解答孕妇及家属提出的疑问，以减轻心理负担，增加对医护人员的信任感，主动配合治疗护理，为术后护理和促进早日康复奠定良好的基础。情感支持会激励孕妇改变更多的心理行为或应激方式，良好的家庭氛围、细微的关怀、精心的护理能使其意志更加坚强，各种负面情绪降到最低[4]，因而鼓励家属和亲友适当探视，多给以安慰、支持、鼓励，以减轻孕妇的恐惧、紧张心理，以积极的态度迎接新生命的到来。本组2例术前产生焦虑、恐惧心理，及时沟通，了解原因并予心理疏导，情绪稳定，配合治疗。

2.1.2 产后 促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。心脏病产妇通常会担心新生儿是否有心脏缺陷，同时因不能亲自参与照顾会产生愧疚、烦躁的心理。因此护理人员详细评估其心身状况及家庭功能，并与家人一起共同制定康复计划，采取渐进式恢复其自理能力为目的的护理措施。鼓励产妇适度地参加照顾婴儿的活动，以增加母子互动。本组6例产妇均未发生产后抑郁。

2.2 术前准备 心瓣膜置换术后妊娠妇女一般建议在预产期前2周入院待产，选择最佳时机终止妊娠。除常规术前准备外，完善心功能、瓣膜功能以及实验室等各项辅助检查。妇产科、心内科、心外科多科协作，共同制定治疗措施及抗凝方案，监测凝血功能，调整凝血酶原时间(PT)在正常范围。注意休息，保持情绪稳定。加强营养，给予低盐、高蛋白饮食。术前备血，剖宫产术前3～5 d停服华法林片，改用低分子肝素皮下注射，维持国际标准化比值(INR)1.5～2.5[5]。注意观察有无出血及血栓栓塞症状。本组6例孕妇待产期间生命体征平稳，未发生心力衰竭、出血及血栓栓塞等并发症，均择期行剖宫产手术。

2.3 特殊用药护理 心脏机械瓣膜置换术后为预防术后血栓形成和栓塞发生，孕妇需终身行抗凝治疗，最常用的口服抗凝药为华法林[6]。长期口服抗凝药(华法林)的孕妇在将行外科手术时，若继续使用华法林可能造成术中出血的增加，但停用华法林可能增加血栓形成的风险。研究[7]表明，长期口服华法林的孕妇围手术期使用低分子肝素钙桥接抗凝是安全有效的。使用低分子肝素钙前向孕妇及家属做好解释，注射时选择神经少、组织松弛、骨与血管均较深的部位，常选择腹部皮肤，注射时拇指和食指将注射部位组织捏起，然后将针刺入皮下，使注入的药液停留在较深的皮下组织内，注射完毕，用干棉球轻轻按压注射部位[8]，嘱孕妇勿揉搓、热敷或使局部受压，以免加重出血。告知孕妇注射局部出现2 cm×2 cm皮下瘀斑无需处理，3～5 d可自行消散，若出现2 cm×3 cm的皮下瘀斑，局部有硬结或疼痛时适当减少活动，给予冷敷。用药期间注意观察阴道出血、大小便颜色、皮肤黏膜有无出血点、牙龈有无出血等，并遵医嘱定时监测凝血功能。本组6例孕妇术前应用抗凝药物期间均未发生异常出血现象。

2.4 并发症的护理 产后3 d内，尤其产后24 h内仍是心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防[3]。

2.4.1 心力衰竭的护理 护士除收集一般产科病史外，尤其要重视产妇的主诉及临床表现，以及时识别心力衰竭的早期症状，同时做好各种急救准备。术后根据麻醉和心功能情况置产妇于舒适体位，予心电监护，密切观察生命体征、SpO2及心功能状态。如轻微活动后即出现胸闷、心悸，休息时心率>110次/min，呼吸>20次/min，立即给予吸氧，半坐卧位休息，及时报告医生采取对症治疗，同时做好心理护理，避免情绪过度紧张。应用洋地黄时，注意避免和纠正各种诱发中毒的因素，同时观察有无消化道和或神经精神症状等早期中毒症状，静脉注射时注意稀释药液和缓慢推注；应用利尿剂时，记录24 h尿量，观察有无低血钾等电解质紊乱、酸碱平衡失调等发生并及时处理；应用扩张血管药物时，严格掌握配药的浓度及滴速，注意观察心率与血压；输液时限量限速；指导产妇饮食要清淡，有便秘时按医嘱给缓泻剂，以免用力排便加重心力衰竭。心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养，告知避免过度疲劳，保证充足的睡眠与休息；心功能Ⅲ级及以上者，及时回乳，指导家属人工喂养的方法。本组1例产后21 h出现呼吸困难，不能平卧，心率122次/min，呼吸30次/min，双肺闻及细湿啰音，及时报告医生，遵医嘱予强心、利尿等治疗，指导暂停哺乳，及时控制心力衰竭，于产后4 d心功能恢复Ⅱ级。

2.4.2 产后出血的护理 产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因，而接受抗凝治疗的心脏瓣膜置换后产妇产后出血的可能性更大。术前制定大出血急救预案，备好急救物品、药品及备血；开通两路静脉通路，其中一路为颈内静脉，能保证血液、药物的及时输入；产后严密观察腹部切口有无渗血、宫底高度、子宫收缩情况、阴道出血的性状及颜色，准确估计出血量，监测凝血功能。一旦发生产后大出血安置产妇去枕平卧，保暖、吸氧，协助医生尽早查明原因，根据出血的不同原因采取相应的止血措施。本组无1例发生产后出血。

2.4.3 血栓栓塞的护理 机械心瓣膜置换术后由于手术造成心内膜的损伤以及血流动力学等的改变，容易形成血栓[6]。妊娠本身也使静脉血栓栓塞的发生风险明显增高，病变多见于左下肢[9]。产后产妇若没有疲乏、心悸、呼吸困难等不适，指导其尽早下肢活动，剖宫产1 d后，心功能Ⅳ级绝对卧床休息，心功能Ⅲ级者可搀扶坐床边，心功能恢复至Ⅱ级，逐渐搀扶下床活动；每晚睡前热水泡脚和按摩，促进下肢静脉血液回流[7]。严密观察有无下肢血栓形成的症状，注意有无脑梗死或肺梗死症状，如意识改变、呼吸困难等，有异常情况及时报告医生。本组1例出现下肢疼痛，1例出现胸闷、呼吸困难，均及时报告医生，经彩超检查排除静脉栓塞，给予对症治疗后症状消失。

2.5 新生儿护理 因母亲长期使用抗凝剂，新生儿娩出后仔细检查有无畸形，遵医嘱及时肌内注射维生素K1预防出血，新生儿除做好常规护理外，密切观察新生儿有无出血症状，注意全身皮肤有无瘀点、瘀斑，脐部有无出血，有无喷射性呕吐，观察呕吐物的量、性状、颜色和大小便颜色；观察新生儿神经系统症状如哭声、对刺激的反应、精神状态等。本组1例发生新生儿窒息，分娩时新生儿科医生在场，立即予吸净呼吸道粘液，保持气道通畅，面罩吸氧，送NICU治疗，预后良好。

2.6 出院指导 出院时给予详细的出院指导。产褥期注意休息，活动要适度；保持外阴清洁，预防感染，观察恶露的量、性状、颜色，告知如阴道出血多、颜色鲜红应及时就诊；指导低脂、易消化饮食，多摄取含蛋白质、丰富维生素食物，保持大便通畅；术后3月内禁止盆浴和性生活，强调再孕危害，做好避孕指导；指导产后常规检查，遵医嘱抗凝治疗，定期心内科复诊及凝血功能测定。

3 小 结

机械心瓣膜置换术后孕妇行剖宫产术终止妊娠，围手术期护理重点为加强心理护理，积极完善术前准备，遵医嘱调整抗凝治疗方案，同时做好特殊用药护理；术后严密观察病情，重视心力衰竭、产后出血、血栓栓塞等并发症的预防及护理，做好新生儿护理及出院指导，使机械心瓣膜置换术后孕产妇能顺利度过围术期，降低母婴各种并发症的发生，提高母婴的生存质量。

[1] 黄东霞,严坤,蔡汝女,等.影响心脏瓣膜置换术术后妊娠结局的多因素分析 [J].中国当代医药,2013,20(15):19-22.

[2] 熊琴梅,洪葵.妊娠合并心血管病抗凝治疗概况[J].中国临床药理学与治疗学,2014,19(2):223-227.

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[4] 朱洪英.对妊娠合并心脏病患者心理干预的临床分析[J].按摩与康复医学(中旬刊),2011(3):12-13.

[5] 喻杰峰,胡建国,周新民.心脏瓣膜置换术后孕产妇抗凝治疗(附183例临床报道)[J].中国现代医学杂志,2009,19(11):1713-1715.

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[9] James DK,Steer PJ,Weiner CP,ct al.高危妊娠[M].段涛,杨慧霞,译.北京:人民卫生出版社,2008:841-842.

方春妹(1975-)，女，本科，主管护师，护士长.

2016-08-12

R473.71

B

1671-9875(2016)12-1151-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.010