急诊护理质量敏感性指标的研究进展

居俏艳，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)



急诊护理质量敏感性指标的研究进展

居俏艳，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

急诊护理；质量指标；研究进展

急诊护理作为急诊医学不可或缺的一部分，在危重患者的抢救中扮演着越来越重要的角色。急诊护理贯穿患者在急诊的诊疗过程始终，急诊护理工作紧紧围绕患者为中心展开。准确、有效的质量评价能够更好地保证护理服务的顺利开展和实施，不断改进和提高护理质量。而目前急诊护理质量指标并未达成统一共识，因此，需要构建具有敏感性的急诊护理质量指标，现将急诊护理质量指标的构建和应用综述如下。

1 急诊护理质量指标的内涵

美国护士协会(American Nurses Association，ANA)认为护理敏感性指标反映的是护理的结构、过程和结果。护理的结构指标是指护理人员的供给、护理人员的技能水平和护理人员的教育/认证，过程指标测量护理工作如评估、干预等方面和执业护士的工作满意度，结果指标是指患者的结果是由护理工作决定的，如压力性溃疡、跌倒和静脉输液液体外渗[1]。急诊护理质量指标的制定需体现急诊护理全过程，英国Bennet[2]认为急诊护理质量指标同时需要顾及及时性、质量和患者安全，以体现急诊护理工作对患者结果的贡献。英国Cameron等[3]提出急诊护理质量的框架为：安全、效率、患者为中心、效益、公平、持续性。

2 急诊护理质量敏感性指标

各国根据自身实际状况制定了许多急诊质量指标，由于国情不同、侧重点不同，急诊护理质量评价指标的差异性较大。我国急诊护理质量指标大多为过程监测指标，根据操作流程制定，很少提及与患者结果的相关性，甚少用患者结果来评价急诊护理质量。刘丽[4]以三维质量结构理论构建急诊科护理质量评价标准，提出急诊护理质量评价分为要素质量评价、环节质量评价、终末质量评价，并以此为基础设定了68项急诊护理质量指标。澳大利亚新南威尔士州在4 h国家质量指标[5]的基础上于2012年构建了急诊护理的新模式，以患者在急诊的经历为基础，将急诊护理工作划分为预检分诊护理、早期预警评估和分流、急症护理、早期治疗、疼痛管理、快速通道等环节，并制定了每个环节的护理模式及监测和评价方式[6]。

2.1 预检分诊环节护理质量敏感性指标 预检分诊是指对急诊患者进行快速评估,根据其危急程度而进行优先顺序的分级。随着急诊医学的快速发展，急诊预检分诊工作越来越得到重视，分诊被认为是一个复杂的决策过程，通过快速评估来确定或排除威胁生命的因素并开始管理护理临床风险包括缓解患者疼痛，急诊的分诊过程是控制急诊风险的要素之一[7]。北京协和医院自2006年1月起对原有的急诊分诊流程进行了改进，制定出Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类患者病情的分级标准[8]，随后山西省人民医院等多家医院的急诊科采用4级分诊标准。加拿大急诊预检标尺(CTAS)将就诊患者按危重程度分为5个等级[9]，并制定了与等级对应的患者等待时间及监测指标，如危重程度为Ⅰ类的患者5 min之内接诊，Ⅱ类患者10 min之内接诊等，以保证危重患者在第一时间得到救治。5级分诊法在世界范围内应用较广泛，英国、法国、美国、沙特阿拉伯等均制定了符合本国国情的5级分诊预检标尺。有研究显示，5级分诊的CTAS比4级分诊有更好的可靠性及有效性，更能敏感地进行分级[10]。澳大利亚新南威尔士州制定的急诊工作模式[6]和监测方法中分诊质量的评价主要评价其危重等级分诊的正确率、分诊及时性、分诊时是否进行疼痛评估等，英国Heyworth[11]也将分诊的及时性、早期疼痛评估和早期预警评分列入分诊质量指标,并提出分诊应在患者到达后15 min以内完成。在实际工作中患者到达时间的界定较为困难，国内门急诊患者均实行挂号制，危重患者的急救不受挂号限制，可开通绿色通道处理，到达时间的计算，起点无法界定，完成分诊评估的时间无法界定。澳大利亚Hughes[12]在统计2011年5月南澳大利亚170万急诊就诊例数后认为一些机构提供的数据监测结果不符合急诊质量指标，等待的最长时间这一监测的数据质量不佳。澳大利亚Pines等[13]提出分诊护士同时应负责诊室患者的主动服务和管理，包括诊室患者的疼痛管理、疼痛的复评时间，除此之外还包括主动沟通，检查、治疗的指导和宣教等。

2.2 急症护理和早期治疗环节护理质量敏感性指标 急症护理质量的高低直接与患者结果相关，也是各类护理质量监督机构审查、督导、监测的重点内容。监测的护理质量指标各异，但相同的是都集中在及时性、可及性方面，体现了“时间就是生命”的急救理念。主要的监测指标有：严重感染的患者至抗生素使用的时间，患者从到达急诊至转运到住院部的时间，患者从入急诊至专科会诊或检查的时间，从转运至到达住院病房的时间，患者死亡率、心肺复苏率、不良事件发生率，患者结果，患者满意度和投诉，员工反馈等[6,14]。各国的监测指标有一定的差异，如英国的早期治疗强调的是60 min可及的专科化治疗，而澳大利亚提出的是早期治疗应2 h内完成。目前国内专科治疗的定义不明，与常规的紧急治疗措施之间无明显差异，是否需要专科医生会诊及协助治疗是医生决定的，具体时间也不能确定。国内各家医院的具体情况差异较大，如果急诊科全科医生配备完善，则多数患者可能并不需要专科医生协助诊治。加拿大Schull等[15]基于循证从173项指标中遴选出48项护理质量指标，涵盖患者满意度、分诊管理、疼痛管理、胸痛患者管理、急性脑卒中患者管理、加重型哮喘患者管理、严重感染患者管理、小儿患者管理、社区获得性肺炎患者生命体征测量率等方面，这些指标以急诊常见危重患者为基础制定，反映了大部分急诊危重患者的急救要点，但缺少外伤患者的急救质量指标。南非Maritz等[16]、英国Gruen等[17]提出了一些创伤患者急救方面的护理质量指标，如出血性休克患者的死亡率、活动性出血的10 min内止血率、头部外伤患者25 min内CT检查的获得率等，可成为急症护理质量指标的补充。

2.3 急诊疼痛管理质量敏感性指标 随着医学的发展，越来越多的治疗护理将优先考虑患者的主观感受，美国疼痛协会主席James Campbell于1995年提出将疼痛列为第五生命体征[18]，已被大家熟知，且疼痛与患者的结果相关。护士是疼痛管理和评估的主力军，也是各类疼痛治疗的主要执行者，能否及时评估、正确量化评估疼痛、疼痛管理的规范与否，同样反映急诊护理质量。衡量疼痛管理的质量指标多种多样，加拿大Schull等[15]将“满足镇痛条件的患者第一次镇痛剂给予的时间”“对患者进行疼痛评估记录的比例”作为护理人员管理疼痛的质量指标；英国Beattie等[19]提出4个急诊疼痛管理的指标，包括分诊时对患者疼痛进行评估的比例、能够提供持续的疼痛评估的依据、分诊护士开镇痛处方的能力、股骨颈骨折患者从来院至镇痛的时间。能够准确评估疼痛是急诊护士必须具备的技能之一，也为严重疼痛患者及时得到镇痛治疗打下基础，但由于国情不同，国内护士无处方权，此方面的指标显然不适用。疼痛评估的时间间隔和频度在大多数的质量指标中未提及。

2.4 快速通道质量敏感性指标 国内也称绿色通道、生命通道等，快速通道可提高医疗团队的整体急救反应能力，也是危重患者抢救时与时间赛跑的一个重要应急通道，其质量直接影响患者结果，但与其相对应的质量指标较少，澳大利亚将进入快速通道的患者在急诊的总时长限定为2 h[6]。目前国内对于绿色通道的概念较泛化，监测只要求可及性，能快速开启，反映快速通道的质量或及时性的指标缺如。绿色通道内的患者从到达医院至患者手术或收住入院的时间在多国的急诊质量指标中均未提及，而这方面的指标在临床工作中很重要，急诊的危重患者(分诊级别为Ⅰ类、Ⅱ类)需立即手术或需及时转移至ICU的，应尽可能快的转移并交接，超过2 h与患者的结局相关。虽然危重患者能否及时、规范转运影响因素较多，护士并不能起主导作用，但是可以促进转运工作有序开展。这也可以成为国内急诊护理工作今后努力的目标之一。

2.5 急诊护理人员的准入质量敏感性指标 护士应急能力是指护士在临床护理工作中，敏锐地观察患者的病情变化，并进行分析、判断，用熟练的技能技巧，沉着果断地配合抢救和护理。急诊科担任大量危重患者的急救，护士应急能力的高低直接影响到危重患者的抢救成功率[20]。基础生命支持/高级生命支持(BLS/ACLS)认证能有效提高急诊护理人员复苏理论知识，指导临床危重患者的急救。南非、英国、澳大利亚等均将BLS/ACLS认证作为急诊护理质量指标之一。我国目前急诊护理质量评价中要求护理人员持有急诊上岗证，对BLS/ACLS认证未作要求，因为开展急诊上岗证培训较广泛，但未大规模开展BLS/ACLS认证的上岗证培训。

3 结 语

急诊护理质量敏感性指标主要包括预检分诊环节护理质量敏感性指标、急症护理和早期治疗环节护理质量敏感性指标、急诊疼痛管理质量敏感性指标、快速通道质量敏感性指标、急诊护理人员的准入质量敏感性指标。急诊护理质量敏感性指标的构建，将推动对急诊护理客观、准确的评价，能及时体现急诊科护理单元的护理工作状态和质量，为急诊护理质量的不断提高和改进提供有力的依据，但具体哪些指标更适合本国的国情、能够更准确地体现急诊护理的质量，还需要进一步的研究。

[1] Montalvo I.The national database of nursing quality indicators(NDNQI)[J].The Online Journal of Issues in Nursing,2007,12(3):2.

[2] Bennet P.Nursing quality indicators:the next step in enhancing quality in emergency care[J].International Emergency Nursing，2012,20(3):179-186.

[3] Cameron P,Schull MJ,Cooke MW.A framework for measuring quality in the ED[J].Emergency Medicine Journal,2011,28(9):735-740.

[4] 刘丽.三维质量结构理论构建急诊科护理质量评价标准[D].太原:山西医科大学,2011.

[5] Weber EJ,Mason S,Carter A,et al.Emptying the corridors of shame: organizational lessons from England's 4-hour emergency throughput target[J].Annals of Emergency Medicine,2011,57(2):79-88.

[6] NSW Ministry of Health.Emergency department models of care[R].New South Wales:NSW Ministry of Health,2012.

[7] Christ M,Grossmann F,Winter D,et al.Modern triage in the emergency department[J].Deutschesrzteblatt International，2010,107(50):892-898.

[8] 孙红,绳宇,周文华.急诊分诊标准的制定与实施[J].护理学杂志,2007,22(3):58-60.

[9] Murray M,Bullard M,Grafstein E,et al.Revisions to the Canadian emergency department triage and acuity scale implementation guidelines[J].Can J Emerg Med,2004,6(6):421-427.

[10] Ng C,Hsu K,Kuan J,et a1.Comparison between Canadian triage and acuity scale and Taiwan triage system in emergency departments[J].J Formos Med Assoc,2010,109(11):828-837.

[11] Heyworth J.Emergency medicine-quality indicators:the United Kingdom perspective[J].Acad Emerg Med,2011,18(12):1239-1241.

[12] Hughes G.A&E quality indicators[J].Emerg Med J,2012,29(2):90.

[13] Pines JM,Pollack CV Jr,Diercks DB,et al.The association between emergency department crowding and adverse cardiovascular outcomes in patients with chest pain[J].Acad Emerg Med,2009,16(7):617-625.

[14] Chiu WT,Yang CM,Lin HW,et al.Development and implementation of a nationwide health care quality indicator system in Taiwan[J].International Journal for Quality in Health Care,2007,19(1):21-28.

[15] Schull MJ,Guttmann A,Leaver CA,et al.Prioritizing performance measurement for emergency department care:consensus on evidencebased uality of care indicators;Canadian Association of Emergency Physicians[J].CJEM,2011,13(5):300-309.

[16] Maritz D,Hodkinson P,Wallis L.Identification of performance indicators for emergency centres in South Africa: results of a Delphi study[J].Int J Emerg Med,2010,3(4):341-349.

[17] Gruen RL,Gabbe BJ,Stelfox HT,et al.Indicators of the quality of trauma care and the performance of trauma systems[J].British Journal of Surgery,2012,99(Suppl 1):97-104.

[18] 徐丽华,钱培芬.重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:15.

[19] Beattie E, Mackway-Jones K.A Delphi study to identify performance indicators for emergency medicine[J].Emerg Med J,2004,21:47-50.

[20] 吴益芬.护士应急能力现状分析及对策[J].护士进修杂志,2009,24(20):1890-1891.

居俏艳(1975-)，女，本科,硕士在读,副主任护师，现工作单位浙江省嘉兴市第一医院.

2016-08-03

黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

R197.323.4

A

1671-9875(2016)12-1142-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.007

2015年浙江省医药卫生平台计划(学科带头人)，编号：2015DTA007