试论在基层医院使用腹腔镜技术进行妇科手术的可行性和安全性

韦云娟

目前，70%～90%的大医院均使用腹腔镜技术进行妇科手术。基层医院也逐渐引进了腹腔镜技术。我院是县级医院，从2013年开始对妇科收治的有手术指征的患者使用腹腔镜技术进行手术，获得了很好的效果，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为2013年4月1日至2014年6月1日期间在我院使用腹腔镜技术进行妇科手术的42例妇科疾病患者。在这些患者中，有输卵管妊娠患者19例，有不孕症患者5例，有附件包块患者10例，有子宫肌瘤患者8例。这些患者的年龄为15～65岁，平均年龄为38岁；其中附件包块患者的包块直径＜10cm，子宫肌瘤患者的肌瘤直径＜8cm。这些患者在术前均进行了血常规、肝肾功能、B超、心电图等常规检查，检查的结果均无异常,无手术禁忌证。

1.2 方法

使用杭州康基医疗器械公司提供的成套腹腔镜系统对患者进行手术。对患者进行插管全麻。待麻醉成功后，让患者取平卧位，按常规为患者插尿管。在患者的脐轮下缘作长度为10mm的通气孔。若患者的包块较大，则在其脐轮上缘做通气孔。用主镜确认Trocar进入患者的腹腔，建立气腹，将气压维持在11～13mmHg。调整手术床，使患者取25°～30°的头低脚高位。在患者下腹与右下腹麦式点做直径为10mm（左）和5mm（右）的主操作孔。必要时可在患者耻骨联合上方两横指、偏离腹正中线2～3cm、左侧脐韧带外侧作直径为5mm的辅助操作孔。

对输卵管妊娠患者，根据其输卵管破裂的程度及对生育方面的要求对其进行患侧输卵管切除术或输卵管切开取胚术。对不孕症患者进行输卵管造口联合输卵管高压洗注术。

对巧克力囊肿或畸胎瘤患者，在剥除其包块后，将其放入收集袋中。使用电钩切开包块的囊壁，吸去其内容物，将剩余的部分连同收集袋从患者左下腹的主操作孔中取出。对单侧卵巢囊肿患者进行电凝止血，但在其卵巢门处不可电凝过久，以免影响其卵巢的血供。必要时使用2／0可吸收线缝合患者的创面，尽可能保留其卵巢的功能。对年轻的患者或双侧卵巢囊肿患者，在剥除其卵巢包块后进行缝合止血，尽量避免使用电凝的方法止血，以免损害其卵巢组织[1]。

对子宫肌瘤患者在其子宫肌注射6u稀释后的垂体后叶素。用电钩横行切开其瘤体明显突出的部位，切开其子宫壁浆肌层至瘤核。切口的长度约为瘤体的3/4。使用肌瘤钻提起瘤体，用电凝钩分离瘤体与周围的肌层组织，剥除瘤体。对创面进行双极电凝止血。用0/1的薇荞线单层连续缝合切口。如患者的瘤体穿透其子宫内膜层，应先使用0/3薇荞线间断缝合其内膜层，再用0/1的薇荞线连续缝合其子宫肌层。对浆膜下子宫肌瘤患者，应使用电凝钩切断其肌瘤蒂，对断端进行电凝止血。将肌瘤使用子宫旋切器粉碎后取出。

2 结果

经过治疗后，有40例患者在腹腔镜下顺利完成手术。有1例巧克力囊肿患者因盆腔粘连严重，中转进行开腹手术，有1例子宫腺肌瘤患者中转进行开腹手术。输卵管妊娠患者平均手术持续的时间为52分钟，平均术中出血量为80ml；不孕症患者平均手术持续的时间为35分钟，平均术中出血量为10ml；附件包块患者平均手术持续的时间为95分钟，平均术中出血量为40ml；子宫肌瘤患者平均手术持续的时间为130分钟，平均术中出血量为120ml。这些患者术后均未发生严重的并发症，其术后平均住院时间为4.6天。

3 讨论

腹腔镜技术因手术的切口小、对患者造成的损伤小、其术中出血量少、身体恢复的速度快等优点被广大患者青睐[2]。

我院在使用腹腔镜技术进行妇科手术前，派出具有妇科开腹手术基础的医生参加三甲医院组织的腹腔镜手术培训班，反复进行腹腔镜模拟箱操作训练及动物试验，掌握了使用腹腔镜进行手术的技术[3]。在使用腹腔镜技术进行妇科手术的初期，我们请腹腔镜手术专家进行了现场指导，严把手术技术关，使手术顺利完成，降低患者术后并发症的发生率及中转进行开腹手术的几率，保证了患者的安全。

在使用腹腔镜技术进行妇科手术的初期，我们选择一些不孕症、输卵管妊娠、无腹部手术史的患者进行手术[4]。起初，我们使用腹腔镜技术进行妇科手术时做四个操作孔，这样有助于暴露视野，使医生能较好地完成手术。随着我院临床医师手术技术的提高，临床经验的积累，我们逐步扩大了腹腔镜手术的适用范围，开始使用腹腔镜技术进行子宫肌瘤剔除术等难度较高的手术[5]。

手术成员的默契配合是顺利完成腹腔镜手术的关键。手术操作者者应熟知腹腔的解剖结构，了解每个手术步骤，知道每种手术器械的使用方法，从暴露最好的地方开始进行手术操作，不对视野不好的地方盲目地进行分离组织等操作。持镜者的手要稳，画面的远近要合适，并随着手术操作的改变而转移，不得随意晃动，使操作点保持在画面的中央，给手术操作者创造最清晰的视野。

在使用腹腔镜技术进行输卵管切开取胚术时，应用电凝钩在包块表面作与输卵管平行的纵行切口，使用水压将孕囊剥离，完整地清除妊娠病灶,减小对患者输卵管造成的损伤，减少其术中出血量[6]。

在使用腹腔镜技术治疗卵巢囊肿前，应严格对患者进行术前检查，并应确认其囊肿未发展为恶性肿瘤。在进行手术时，应明确囊肿壁与正常卵巢组织的界限，尽可能在囊肿与正常组织交界、且偏肿瘤侧的位置开窗。找到囊肿的囊壁后，应在囊肿和正常的组织之间通过分离、撕扯、推移等慢慢地剥离囊肿。在有血管或粘连较紧的地方，可先进行电凝，然后使用剪刀分离囊肿。剥离囊肿时，钳尖和着力点不能在囊肿上，避免囊肿破裂。若囊肿的直径＜10cm，应避免在患者的腹腔内对囊肿进行穿刺、放液等操作。若囊肿破裂，应尽可能吸净溢液，并使用生理盐水充分冲洗患者的腹腔。

在使用腹腔镜技术进行子宫肌瘤剔除术的初期，应选取单发肌瘤、肌瘤外凸且肌瘤的直径为5cm左右的患者进行手术[7]。

勉强进行腹腔镜手术可导致患者发生严重的并发症。医生应明确，让不具备进行腹腔镜手术条件的患者中转进行开腹手术并不是腹腔镜手术的失败，而是保证患者安全的一种方法[8]。

基层医院受到设备、人才、费用等条件的限制，不能完全用腹腔镜手术替代开腹手术。但严格把握为患者进行腹腔镜手术的适应症，合理选择病例，对于在基层医院成功地进行腹腔镜手术至关重要。随着腹腔镜手术器械的不断更新、手术医生操作技术的提高、患者对腹腔镜手术认识的加深，腹腔镜手术可以在基层医院逐渐得到普及，造福医患双方。

总之，在基层医院使用腹腔镜技术进行妇科手术的效果显著。使用腹腔镜术进行手术是基层医院未来发展的趋势。临床医生应严格掌握腹腔镜手术的适应症，认真进行手术操作，保证患者顺利完成手术。

[1] 李瑞平.应用不同止血方式对腹腔镜卵巢囊肿剥除术后卵巢功能的影响[J].中国继续医学教育,2015,03:87-88.

[2] 胡璟.腹腔镜技术在妇科手术中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学，2014,03:31-32.

[3] 肖豫.腹腔镜.模拟训练在妇科内镜培训中的应用研究.继续医学教育，2015，02：2-3.

[4] 赵颜.基层腹腔镜手术在妇科附件疾病治疗中的应用[J].大家健康（学术版），2014,01:239.

[5] 李光仪.重视腹腔镜手术并发症预防[J].中国实用妇科与产杂志,2015,05:374-377.

[6] 李丽颜,周焕莲.腹腔镜下水压分离治疗输卵管妊娠保留生育功能疗效观察[J].当代医学,2013,10:45-46.

[7] 贺英,李立楠,梁登辉.手术难度评分系统应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床研究[J].河北北方学院学报(自然科学版),2014,05:70-71.

[8] 王明霞.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析及防治[J].临床医学,2014,12:56-57.