超声乳化技术在超低密度角膜内皮白内障手术中的应用探讨

尹源源,施玉英,张小建,黎　宁,王　燕



·论著·

超声乳化技术在超低密度角膜内皮白内障手术中的应用探讨

尹源源1,施玉英2,张小建1,黎宁1,王燕1

目的探讨超低密度角膜内皮白内障患者行超声乳化手术中的技术要点。方法对13例(16只眼)角膜内皮计数<1000/mm2的白内障患者行超声乳化吸除及人工晶体植入术。其中角膜内皮细胞密度为660～800/mm2的2眼,800～900/mm2的9眼,900～1000/mm2的5眼,Ⅱ级核5眼,Ⅲ级核8眼,Ⅳ级核3眼。均进行超声乳化吸出及人工晶体植入术,术中将眼内压平衡技术、软壳技术及水平劈核技术相结合。结果术后视力均有不同程度提高,无角膜失代偿者。角膜内皮细胞丢失率在(6.2±2.3)%。结论超低密度角膜内皮不再是白内障手术的禁区,依靠谨慎地操作和熟练的技巧,仍可以获得良好的效果。

超低密度角膜内皮； 超声乳化； 软壳技术； 水平劈核

据Walkkow等报道[1],超声乳化术后1年, 角膜内皮细胞平均减少8.5%,而角膜内皮细胞在生理状态下也会每年递减0.52%,因此以往得出结论：术前角膜内皮细胞密度>1000/mm2的患者才适合接受超声乳化手术。然而有很多超低密度角膜内皮白内障患者的确面临着生活质量差,甚至生活不能自理的困境。随着白内障超声乳化技术的逐步普及成熟,手术适应证也放宽。我院2012-2015年对13例(16只眼)超低密度角膜内皮白内障患者施行超声乳化吸出及人工晶体植入术,取得良好效果,现将手术技术进行探讨,报告如下。

1　对象与方法

1.1对象使用TOPCON SP3000P角膜内皮细胞计数仪测量术前及术后角膜内皮细胞密度。选取角膜内皮细胞密度<1000/mm2的白内障患者13例(16只眼),男性8例,女性5例,年龄53～80岁,平均66岁,均无活动性眼部炎症。其中角膜内皮细胞密度为660～800/mm2的2眼,800～900/mm2的9眼,900～1000/mm2的5眼,Ⅱ级核5眼,Ⅲ级核8眼,Ⅳ级核3眼。,术前视力：眼前指数者2眼,0.01～0.1者8眼,0.12～0.3者6眼。

1.2方法术前准备:术前应充分了解患者患眼病情,包括角膜情况、核硬度、瞳孔散大情况、前房深度及眼底情况。手术前充分交待角膜失代偿的风险及转归。 术中：做角膜缘3.2 mm切口(二层隧道),3点位做角膜辅助切口,前房注入Duovisc粘弹剂,行连续环形撕囊,充分水分离及水分层,使用ALCON LAUREAT超声乳化仪,采用水平劈核法原位超声乳化晶体核,其中Ⅱ～Ⅲ级核使用40%能量,Ⅳ级核使用50%能量.抽吸皮质,术中控制水流方向及超声能量持续时间,植入折叠式后房型人工晶体,置换出粘弹剂,水密主切口。所有手术均顺利完成,未出现后囊破裂、后弹力层脱离等并发症。术后：给予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d,重组人表皮生长因子滴眼液4次/d[2]。若术后第一天发生角膜轻度水肿,但虹膜纹理清晰者,给予妥布霉素地塞米松滴眼液6次/d。若角膜水肿较重,虹膜纹理不清者,再加用50%高渗葡萄糖眼液1次/2 h。

2　结　果

术后角膜无水肿者9眼,轻度水肿者5眼,重度水肿者2眼,且角膜水肿均在术后2周内恢复。术后视力亦有不同程度提高,术后2周视力达0.4～0.5者5眼,0.6～1.0者11眼。观察至术后1年未现角膜内皮失代偿。术后1个月复查示角膜内皮细胞密度在591～932/mm2之间,丢失率在(6.2±2.3)%。

3　讨　论

临床上有一些患者,源于各种原因角膜内皮细胞密度低于1000/mm2,且白内障重又导致视力差,严重影响生活质量而迫切需要行白内障手术。而以往大家习惯将角膜内皮计数<1000/mm2界定为白内障超声乳化手术的相对禁忌,而致这类患者只能选择任白内障发展而失去光明。所以我们开始针对这类人群完善了一套严谨的手术方案,结果是所有病例术后视力均有不同提高,随访1年无一例角膜内皮失代偿出现。

根据每个患者的病情不同设计好手术方案尽可能的减少操作动作及并发症的可能,因为任何多余的操作,反复进出器械都会增加角膜内皮丢失。另外术前与患者及家属应充分沟通角膜失代偿的风险。现在临床已开展角膜内皮移植手术,极大的提高了我们对此类手术的自信心。患者了解到自身病情有较好治疗方案后,均认可了手术风险。

在超声乳化吸出白内障并人工晶体植入术中影响角膜内皮的因素很多[3], 为了术中尽可能降低这些情况的发生,故我们在手术过程中进行了针对性的改进。①手术过程中高眼压对角膜内皮的影响[4]。做3.2 mm透明角膜切口,作二层隧道。笔者认为：二层隧道切口能保持相对较好的密闭性又能让多余的灌注液自由进出而让眼内压相对平衡,减少手术过程中持续高眼压对角膜内皮的损伤。整个手术过程中,尽量保持眼内压的平衡。同时，术后眼压也同样重要,术后第1天监测眼压,避免因为术后高眼压丢失角膜内皮。②超声能量持续释放对角膜内皮的损伤。术中我们习惯向前房注入事先冷藏过的viscoat,再用Provisc支撑起前房,viscoat粘弹剂能有较好的角膜内皮黏附能力,在术中形成内皮保护,减少术中超声能量和碎核屑对角膜内皮的损伤[5- 7]。同时,应将有效超声时间控制到最短,本组中,Ⅱ～Ⅲ级核患者有效超声时间控制在11～21 s,Ⅳ级核患者有效超声时间控制在21～45 s。若有效超声时间超过30 s,则中途补充一次viscoat粘弹剂。③手术当中反复进出器械、超声探头的机械震荡、人工晶体植入对角膜内皮的冲击伤害。在超声部分,我们尽量用囊袋内水平劈核及原位超声乳化晶体核,水平劈核将劈核的着力方向局限在相向的水平方向,避免了劈核过程对囊袋及悬韧带的损伤加压[8- 10]。且一定尽量在囊袋内超声,保持操作平面位于水平或位于虹膜平面以下以保证远离角膜内皮,此方法尽量减少了超声能量、术中碎核屑及灌注液水流对内皮的直接损伤。④手术中灌注液和晶体碎核对内皮的冲刷。超声乳化操作时,针头朝下套管出水口尽量朝向晶体赤道部,减少灌注液水流对角膜内皮的直接冲刷[11]。最后抽吸皮质后植入折叠式人工晶体并置换出粘弹剂,此时抽吸手柄的出水口尽量与吸孔保持垂直方向以减少灌注液对角膜内皮的冲刷。⑤术后炎症加重角膜内皮的减少。用撕囊镊行完整适中的环形撕囊,完整的前囊环形口能大大减少后囊破裂的风险[12]。然后充分的水分离和水分层,水分层尤为重要,让核动起来减少了后期使用钝力转核的操作,降低了对晶体悬韧带的压力,减少了术中悬韧带离断、后囊破裂等并发症的机率,也相应地降低了术后炎症的发生几率。

综上所述,超低密度角膜内皮不再是白内障手术的禁区,术前仔细地检查,与患者及家属认真的沟通都很重要。术中依靠谨慎地操作和熟练的技巧,仍可以获得良好的术后效果。

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(本文编辑：黄攸生；英文编辑：王建东)

Application of technique in cataract phacoemulsification surgery of ultra low density corneal endothelium

YIN Yuan-yuan1,SHI Yu-ying2, ZHANG Xiao-jian1,LINing1,WANGYan1.

1.BeijingHuadeEyeHospital,Beijing100026,China; 2.BeijingTongrenHospital,Beijing100730,China

ObjectiveTo investigate the key points of phacoemulsification in cataract patients with ultra low density corneal endothelium. MethodsPhacoemulsification and intraocular lens implantation were performed in 13 patients (16 eyes) with corneal endothelium count <1000/mm2. The corneal endothelial cell density was 660～800/mm2in 2 cases, 800～900/mm2in 9 cases, and 900～1000/mm2in 5 cases, Class II nucleus in 5 cases, grade III in 8 cases, grade IV in 3 cases. All eyes underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation. In the operation, the intraocular pressure balance technique, the Duovisco viscoelastic soft shell technique and the technique of horizontal nuclear chopping in situ ultrasound were combined. ResultsPostoperative visual acuity was improved in different degree, without corneal loss of compensation. The loss rate of corneal endothelial cells was 6.2% ±2.3%. ConclusionUltra low density of corneal endothelium is no longer restricted in cataract surgery by careful operation and skill, and can still get a good curative effect.

ultra low density corneal endothelium; phacoemulsification; soft shell technology; horizontal nuclear chop

1. 100026北京, 北京市华德眼科医院 ；2. 100730北京, 北京市同仁医院

引用格式：尹源源,施玉英,张小建，等.超声乳化技术在超低密度角膜内皮白内障手术中的应用探讨[J].东南国防医药，2016,18(4):393-394,401.

R776.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.017

2016-05-06；

2016-06-03)