麻醉术后体位护理的研究进展

蔡 雪，李 菲 综述；宋开兰 审校

（山东大学附属省立医院，山东中医药大学，山东 济南250014）

麻醉术后体位护理的研究进展

蔡 雪，李 菲 综述；宋开兰 审校

（山东大学附属省立医院，山东中医药大学，山东 济南250014）

阐述了全麻术后、椎管内麻醉术后体位护理的研究进展，包括全麻腹部手术后、头面部手术后、胸部手术后的改良半卧位，硬膜外麻醉术后的自由卧位以及腰麻术后卧床休息与立即活动、仰卧位、侧卧位之间的比较。同时，将麻醉术后传统的体位护理常规与局部手术后的体位要求作比较，结合当前护理人员对麻醉后体位护理的认知与误区制定对策，建议病房护士及时与麻醉科医师沟通，了解患者的麻醉方式，麻醉针头大小，术中是否进行反复穿刺等，并且关注最新科研成果，将更优化的护理措施应用于临床。

麻醉术后；体位护理；研究进展

体位是患者休息和适应医疗护理需要时所采取的卧床姿势。合适的卧位不仅可以减轻症状，预防并发症还能促进患者舒适。一直以来，全麻术后和椎管内麻醉术后6 h内患者通常采取去枕平卧位，其目的分别是防止呕吐物误吸，预防术后头痛[1]。但越来越多的学者对此提出质疑，进行了改良体位的研究，并指出长时间的去枕平卧位会造成患者颈肩部、腰背部酸痛引起患者不舒适[2]，同时增加深静脉血栓形成的风险[3]，因此笔者对近年来麻醉术后体位护理的研究进行综述，以期促进循证护理、舒适护理在临床中的应用。

1 麻醉术后传统的体位护理常规与局部手术后的体位要求

1.1 全麻术后 全麻是指麻醉药经呼吸道吸入或静脉注射，产生中枢神经系统抑制，使患者意识丧失而周身感觉不到疼痛。呕吐和误吸是引起患者呼吸道堵塞、窒息的常见原因。《外科护理学》中第4版要求未清醒者，去枕平卧，头偏一侧；清醒者，若无禁忌，取斜坡卧位[4]。而第5版仅指出术后去枕平卧，头偏一侧[1]。

1.2 椎管内麻醉术后 椎管内麻醉又分为蛛网膜下隙阻滞（腰麻）和硬脊膜外阻滞（硬膜外麻醉），前者将局麻药注入蛛网膜下腔，后者则注入硬脊膜间隙。腰麻术后，为预防脑脊液外漏引起头痛，第4版《外科护理学》要求术后常规去枕平卧4～6 h[4]；第5版提出的却是去枕平卧6～8 h[1]。对于硬膜外麻醉，第4版指出术后即可睡软枕，6 h后改为半卧位[4]；第5版在手术前后患者的护理章节提及患者一般平卧6 h后根据手术部位安置需要的卧位[1]。

1.3 局部手术后的体位要求 《外科护理学》教材中要求：颅脑手术后，无休克或昏迷，患者可取15°～30°头高脚低斜坡卧位；颈、胸部术后多采取高半坐卧位，便于呼吸和引流；腹部手术后宜低半坐卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力。伴有休克者，考虑下肢抬高 15°～20°，头部和躯干抬高 20°～30°[1]。

由此看出，麻醉术后并没有形成完全一致的体位标准，局部手术后的体位也有特殊要求，并且与麻醉术后的体位存在一定差别。也有研究发现，健康人去枕平卧极限时间仅为56.6 min，超越人体生理极限，容易产生体位性损伤[5]。因此，将麻醉术后体位与局部术后体位的要求相结合，运用循证护理的研究方式，探讨更优的体位护理措施具有重要的指导意义。

2 国内护士对麻醉术后体位的认知及其误区

2.1 认知现状 景彩丽等[6]调查显示，护士对全麻术后体位认识的及格率仅为20.5%，85%的护士均认为全麻术后患者必须采取去枕平卧位且时间要足够6 h；陈跃文等[7]在调查中也发现，护士接待硬膜外麻醉术后的患者，100%要求患者取去枕平卧6 h，即使大部分患者感觉不习惯、不舒适，不愿接受该种体位。提示护士虽然意识到了严格执行去枕平卧位有利于预防麻醉术后并发症，但却忽略了舒适护理在临床中的应用；虽然认识到脑脊液渗漏会引起头痛，头部抬起加剧平卧时缓解；却忽略了麻醉技术进步对腰椎穿刺或腰麻后头痛的影响，存在知识更新不足的现象。

2.2 常见的认知误区 从解剖学角度讲，蛛网膜下隙与脑室相连内含脑脊液，而硬膜外隙并不含脑脊液，正常情况下的硬膜外麻醉并不会引起脑脊液动力学的改变导致低颅内压性头痛。对于腰麻术后头痛，1898年德国外科医生Bier和他的助手第一次描述了腰麻后头痛的症状，Bier推测头痛与脑脊液的丢失有关，在后续的影像学检查中也证实了脑脊液外漏[8]，经过不断的临床实践形成去枕仰卧位的护理常规，但头痛的病因与防治一直存在争议。Robert[9]指出，穿刺技术和穿刺针的选择对腰麻后头痛的影响最大。Anirban等[10]证实，25号Whitacre笔尖式腰椎穿刺针可降低头痛的发生率，研究中报道其发生率仅为5%，而同等型号的斜面切割穿刺针头痛发生率为28.12%。独特的“针内针”技术[11]用16号硬膜外穿刺针抵达硬膜外腔后，取25 G（相当于5号头皮针）笔尖式腰穿针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，笔尖式穿刺针在穿过硬脊膜时是撑开，而不是切割硬脊膜，退出针头后硬膜纤维弹性复位将针孔闭合，有效地阻止了脑脊液的外漏，避免了术后脑脊液外漏而引起颅内低压性头痛。此外，麻醉后的头痛、头晕因其原因不同可分为2类[12]：一类是穿刺点脑脊液外漏引起颅内压降低所致，其疼痛程度随头部抬起而显著加剧；另一类是脑膜受刺激所致，其严重程度与头部姿势的改变无关系，多与麻醉药物不纯对脑膜的刺激有关。

3 麻醉术后体位护理的研究现状

3.1 全麻术后体位护理研究进展

3.1.1 全麻行腹部手术后 患者意识清醒、生命体征平稳后，宜早期采取半卧位，即头颈下垫枕、床头抬高10°～45°。张静等[13]给予患者头颈下垫枕、头部抬高10°～15°的改良低半卧位；张烨[14]则采取颈肩部垫 7～9 cm 平枕，抬高床头 30°～45°；林海清等[15]按患者习惯垫枕，逐步将床头摇高至10°～45°；结果显示，半卧位可有效缓解腰肌酸痛和腹部疼痛，同时改善呼吸，促进腹部引流，不仅没有增加生命体征改变、呕吐、头晕等麻醉后术后不适的发生率，相反还降低了术后发生腹部疼痛、腰肌酸痛、呼吸急促的发生率[13，15]。研究中仅将腰肌酸痛程度作为评价指标过于单一，而呼吸、心率、头晕、呕吐、腰肌酸痛、腹部疼痛、I期压疮均纳入评价指标后，使之更为全面[14]。

3.1.2 全麻行头面部手术后 清醒、生命体征平稳的患者建议循序渐进地抬高床头至半卧位，期间协助患者翻身。曾定芬等[16]对头颈部恶性肿瘤患者，首先头部垫高5～10 cm软枕，若患者无特殊不适，每隔1～2 h 抬高床头 10°,直到床头抬高到 45°以上,协助患者翻身，1次/2 h；陈小慧等[17]探讨了适合扁桃体切除术后的舒适安全体位，采取头颈下垫枕，并给予头胸部逐步摇高10°～45°的改良低半卧位;也有研究直接将患者床头抬高 15°或 15°～30°[18-19]。 研究结果各有异同之处，主要表现在生命体征、术后不适及因疾病特异性设有的其他评价指标。不适包括：头晕、头痛、恶心、呕吐、颈肩部和腰背部疼痛、颜面部水肿、排尿困难；其他评价指标，如颅内压、咽部阻塞感、开始下床活动时间等。结果指出，生命体征趋于稳定，各组间的差异无统计学意义[16-17，19]；术后不适和其他评价指标，研究[16]发现，循序渐进体位改良组患者与去枕平卧位组、术后直接半卧位组的患者相比，术后6 h其头痛、肩颈部腰背部疼痛评分，颜面部水肿发生率和术后开始下床活动时间显著低于其他2组，且直接半卧位组患者的呕吐发生率高于其他2组；研究[17-19]虽然也证实了改良的低半卧位组提高了患者的舒适度、有利于预防并发症，但也有结果显示，呕吐[17，19]、头痛[17]者占比在各组比较，差异无统计学意义。因此，在体位研究中需进一步探讨疾病种类、手术部位对头痛、呕吐的影响。

3.1.3 全麻行胸部手术后 平卧位是机械通气治疗患者患呼吸机相关性肺炎的独立危险因素[20]。美国危重症护理学会推荐：机械通气患者采用半卧位（床头抬高30°～45°）来预防误吸，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生率[21]。心脏外科术后患者易并发呼吸功能不全[22]，杨丽娟等[23]、陈香娟等[24]对麻醉未清醒、气管插管未拔除的患者，首次测量生命体征正常后，即刻给予低坡卧位（枕高10 cm），2 h后将床头摇至20°～30°，气管插管拔管后将床头摇至 45°；吴文秀[25]早期给予休克体位，头部和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，气管插管拔除后同样将床头摇至 45°。结果：体位改良组患者，术后6 h内的呼吸循环功能、术后1～2 d的生命体征、引流通畅情况、置管时间及住院天数，均优于去枕平卧位组患者。心脏手术患者术后早期的低坡卧位或休克卧位，不仅对患者的血流动力学无明显不良影响，反而使膈肌下移，促进肺膨胀，利于肺通气。同时，由于重力作用，使得气道分泌物易于清除，减少了肺部并发症的发生。

综上所述，全麻术后患者生命体征平稳后早期采取低半卧位已逐渐达成共识，促进舒适，改善呼吸功能，预防并发症。但卧位的具体细节因疾病种类和手术部位有所差别，例如：变换卧位的时机、头部抬高的方式与程度；是否一定需要在患者清醒后给予半卧位。腹部消化系统手术患者术前多常规留置胃管、注射抑制腺体分泌药物；心脏手术后多携带气管插管、使用呼吸机，一定程度上降低了窒息的风险，增加了早期半卧位的可行性。头部抬高多少度为宜，采取循序渐进式还是一步到位式。目前研究中，患者床头抬高不超过 45°，10°～15°、15°～20°、15°～30°、30°～45°均有涉及，哪种角度最佳，需进一步深入探讨。设计研究时其评价指标不能仅关注疼痛等舒适指标，需根据疾病性质、手术部位制定全面的评价标准。

3.2 椎管内麻醉术

3.2.1 硬脊膜外阻滞（硬膜外麻醉）术后 综合大量文献，一致认为患者清醒、生命体征平稳的情况下，硬膜外麻醉术后患者提倡采取自由位。荣德明[5]研究中，非限制性体位组的患者根据自身需求采取垫枕平卧或侧卧位,其舒适度高于限制性体位组，体位性并发症低于限制性体位组。研究[26-28]对阑尾炎切除术、疝修补术等腹部手术患者进行研究，结果显示自由卧位组对患者头痛、切口渗血并未产生不良影响，反而提高了患者舒适度，利于防止术后尿潴留。研究[29-30]也在产妇的研究中证实了硬膜外麻醉垫枕自由卧位，可促进恶露排出、利于子宫收缩、肠道功能恢复以及新生儿吸吮。

3.2.2 蛛网膜下隙阻滞 （腰麻）术后 2015年，Cochrane协作网的疼痛护理小组的Arevalo-Rodriguez等[31]针对“体位用于麻醉穿刺后头痛的预防”进行了系统评价,研究中纳入24篇文献，共有2 996个研究对象，涉及卧床休息与术后立即活动比较、头低侧卧位与平卧位比较、俯卧位与仰卧位比较，给出的结论是并没有证据表明腰麻后常规的卧床休息有利于预防头痛，Sudlow[32]和Thoennissen[33]也得出同样的结论，研究还发现卧床休息与立即活动相比有可能增加头痛的发生率[31]，这与Ebinger等的随访研究结果一致[34]。谭蕾等认为，若无特殊医嘱或麻醉师交班时有明确要求，微创蛛网膜下腔麻醉患者术后可予垫枕平卧位，时间依然为8 h[35]。

上述文献资料表明，椎管内麻醉中硬膜外麻醉术后已形成垫枕自由位的观点；但腰麻术后的研究结论并不一致，是否需要卧床，卧床时间多久，仍需进一步研究验证。此外，病房护士应与麻醉科医师及时沟通，了解患者的麻醉方式，麻醉针头大小，术中是否进行反复穿刺等，有利于对患者进行个性化的舒适护理。

4 展望

麻醉术后患者的体位安排虽然是护理工作中的小细节，但与患者的舒适、康复甚至疾病的并发症密切相关，值得引起护理管理者和临床护理人员的重视。护士在工作中避免因循守旧、墨守陈规的思想，医院鼓励护士善于发现、敢于创新；培训体位护理知识时，要使听课者知其然、知其所以然，只有这样才能在因果关联中发现不足，不断改进。改良卧位的优越性已逐步显现，细节仍需进一步完善。未来的研究中，可重点探讨全麻术后头部抬高的方式与程度，腰麻术后预防患者头痛的体位对策，及时关注相关领域的科研成果，将更优化的护理措施应用于临床。

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R472

A

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.028

2016－05－31

蔡 雪（1988－），女，山东济宁人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

宋开兰（1965－），女，山东济南人，硕士，副主任护师。Email:451151644@qq.com

陈伶俐]