中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻患者的改良胃肠减压及保留灌肠护理

唐 锐，汪佳明，王 颖

（甘肃省中医院 外一科，甘肃 兰州730050）

※外科护理

中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻患者的改良胃肠减压及保留灌肠护理

唐 锐，汪佳明，王 颖

（甘肃省中医院 外一科，甘肃 兰州730050）

报告2例中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻患者的改良胃肠减压及保留灌肠护理。针对2例患者腹胀严重、小肠及结肠多段肠管肿胀扩张的特点，使用经鼻插入型肠梗阻导管行肠腔吸引减压；从肛门插入胃管60～85 cm，操作中变换体位便于胃管顺结肠解剖结构深入降结肠、横结肠段，灌肠后协助患者膝胸卧位，通过流体力学保障药液作用于麻痹扩张的横结肠，以将500 mL药液充足覆盖整个左半结肠及部分右半结肠，增加药物与肠黏膜的接触面积。2例麻痹性肠梗阻致小肠及结肠多段肠管肿胀扩张患者均症状缓解，治愈出院。

重症急性胰腺炎，中度；麻痹性肠梗阻；胃肠减压；护理

中度重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有短暂性的器官功能障碍（持续时间＜48 h），和（或）伴有局部或全身并发症[1]。此类患者易合并麻痹性肠梗阻，麻痹性肠梗阻因肠动力障碍致胃肠胀气、肠管扩张、腹腔压力增高，加重胃肠道微循环障碍，影响患者的病情转归[2]。进行有效的胃肠减压是此类患者的治疗护理重点[2]。中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻患者使用传统胃管减压及保留灌肠不能有效缓解肠道积气积液所致腹胀、腹痛，护理效果不满意。我科2015年9月、12月收治2例中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻的患者，经肠梗阻导管小肠置入及中药保留灌肠改良术取得良好减压效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 患者一般资料 2例患者均为胆源性中度重症急性胰腺炎，胸闷、气短，右上腹疼痛，腹胀、停止排气排便，听诊肠鸣音消失。辅助检查：血淀粉酶4 960～10 410 U/L，葡萄糖 10.28～11.33 mmol/L，磷酸肌酸激酶 197～210 U/L，白细胞（11.27～11.39）×109/L，中性粒细胞比例85.70%～89.90%，二氧化碳分压45～48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压 75～78 mmHg，氧饱和度88%～90%。B超：胰腺体积增大回声欠均。胸腹部X线立位片：双肺纹理增粗，胸腔少量积液，小肠及结肠多段肠管扩张，积液积气（5～6个气液平面）。腹部增强CT：肠管内积气积液，多个气液平面，胰腺肿胀，胰周液体积聚，腹腔积液。

1.2 治疗 予以禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、保肝、利胆、抗炎、液体复苏、肠外营养支持等治疗[3]。2例患者行胃管减压及我院自制药（健胃清肠合剂，成分大黄、芒硝、槟榔、木香等）保留灌肠后效果不佳，仍腹胀、腹痛剧烈，入院12 h行内镜逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+经内镜鼻胆管引流术时置入经鼻插入型肠梗阻导管，进行肠内减压及健胃清肠合剂注入，置管1 d后行X线透视及造影见导管头端已达回盲部；行中药 （健胃清肠合剂）保留灌肠改良术，2次/d。

1.3 转归 2例患者插肠梗阻导管24 h内分别引流出2 600 mL和2 100 mL肠内容物，肠内引流量随病情缓解逐渐减少；分别在入院34 h和47 h排气，腹胀腹痛较前减轻，腹围较前减小，在X线透视下将肠梗阻导管回退至空肠行肠内营养;入院56 h和63 h排便,腹痛腹胀明显减轻,腹围明显缩小,停中药保留灌肠;入院7 d和8 d查血、尿淀粉酶及各项生化指标恢复正常,症状缓解，拔除肠梗阻导管并行胆道造影后拔除鼻胆管,行腹腔镜胆囊切除术,2例患者均治愈出院。

2 护理

2.1 中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者主要护理问题 （1）腹胀、腹痛，停止排气排便：与中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻有关，肠道功能障碍，肠管大量积气积液。（2）传统胃肠减压无效：与中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻病变特点有关，多段肠管积气积液，患者腹压高。

2.2 本组患者的实际情况与具体表现 本组2例中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者均腹胀严重，小肠及结肠多段肠管肿胀扩张。行常规胃管减压胃肠积气积液流出缓慢、量少；行中药保留灌肠，药液不能有效保留。患者胃肠减压效果不佳，腹胀、腹痛不缓解。

2.3 原因分析 中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者主要表现为邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张,以上腹胀为主，严重者全腹多肠段扩张[4]。使用胃管行胃肠减压仅能引流出胃液，不能深入小肠梗阻段并有效吸引扩张肠管的积气积液。从解剖学角度分析，肛管、直肠长度10～14 cm，传统保留灌肠术导管插入15～20 cm[5]，仅达直肠、乙状结肠下端，药液仅能覆盖左半结肠部分区域，无法将药液灌入横结肠并作用到病变肠段。同时，临床观察发现，中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者腹胀明显，腹压较高，传统保留灌肠术插入肛管刺激直肠排便感受器，药液尚未全部灌入即发生排泄，无法达到保留灌肠目的。

2.4 针对性具体措施

2.4.1 肠梗阻导管减压护理 护理人员配合医师为2例患者置入经鼻插入型肠梗阻导管，根据医嘱连接导管与负压吸引器行肠内减压，每吸引2 h分离负压吸引器与导管，将预温38～40℃健胃清肠合剂50 mL通过导管注入肠腔内，注药前后分别用50 mL温蒸馏水以脉冲式冲洗导管腔，夹闭导管2 h后重新连接负压吸引。

2.4.2 中药保留灌肠改良术操作流程 患者左侧卧位，臀部抬高10 cm，采用宝鸡市德尔医疗器械制造有限责任公司DRW-B型14 F胃管，胃管充分润滑后经肛门插入60～85 cm，在胃管插入60 cm时协助患者由左侧卧位转为右侧卧位后继续插入胃管，灌肠时药液注入管外壁使用输液恒温器保持药液温度稳定（38～40℃），液面距肛门 55～60 cm，30 min 灌入中药液（健胃清肠合剂）500 mL，灌肠后协助患者膝胸卧位 30 min，2 次/d。

2.5 护理效果 2例患者行肠梗阻导管置入肠腔负压吸引及中药保留灌肠改良术后，胃肠减压护理效果满意，肠鸣音恢复，排气、排便，腹围缩小，腹痛腹胀症状缓解。

3 体会

3.1 中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者使用经鼻插入型肠梗阻导管行胃肠减压护理有助于减轻肠腔压力 经鼻插入型肠梗阻导管多用于粘连性肠梗阻、小肠排列术等治疗[6]。国内未见肠梗阻导管应用于中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻的相关报道。本组病例使用肠梗阻导管置入积气积液严重的全小肠段，有效引流肠内容物，减轻肠腔压力，纠正肠功能障碍。通过肠梗阻导管注入健胃清肠合剂（药液主要成分大黄具促进肠蠕动及保护肠黏膜屏障功能[7]）可达到提高麻痹性肠梗阻患者置管成功率（因麻痹性肠梗阻患者肠蠕动缓慢，导管进入时间延长）及药液直接作用于病变肿胀肠段的目的，提高治疗效果。在中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者胃肠减压护理中也存在肠梗阻导管较胃管硬，患者鼻腔、咽喉部不舒适感明显[8]，注意不能使用粘连性肠梗阻患者可用的油性肠内润滑剂。

3.2 改良中药保留灌肠术操作方法能进行有效肠腔减压并达到保留灌肠的目的 肛管、直肠、乙状结肠（40 cm）共计 54～59 cm，降结肠长度 20 cm[9]，本组病例胃管插入60～85 cm（14 F胃管总长度120 cm，有刻度85 cm，操作中变换体位便于胃管顺结肠解剖结构深入肠段），前端可达降结肠、横结肠段，灌肠后协助患者膝胸卧位可通过流体力学保障药液（健胃清肠合剂具润肠通便、增强黏膜屏障、降低腹内压等药理[7]）作用于麻痹扩张的横结肠。本方法可将充足药液（500 mL）覆盖整个左半结肠及部分右半结肠，增加药物与肠黏膜的接触面积。通过药液的减少炎性介质释放、减轻肠管水肿、促进大肠蠕动等功能改善肠管缺血，纠正肠道功能障碍[7]，促进肠蠕动恢复以减轻肠腔压力。中度重症急性胰腺炎性麻痹性肠梗阻患者腹压较高，改良灌肠术液面距肛门55～60 cm，且胃管深入降结肠以上肠段避开直肠排便感受器，药液相对不易外溢，可达到保留灌肠的目的。实施保留灌肠改良术时因体位变动需暂停其他治疗 （如肠外营养剂泵入等）等问题。在护理实践中应注意病情观察，根据中度重症急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻患者肠道病变特点进行有效的胃肠减压护理。

[1]孙 备,苏维宏.2013年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》解读[J].中华消化外科杂志,2013,12(12)：937-943.DOI：10.3760／cma.j.issn.1673-9752.2013.12.012.

[2]Leppaniemi A,Johansson K,De Waele J.Abdominal Compartment Syndrome and Acute Pancreatitis[J].Acta Clin Belg Suppl,2007(1)：131-135.

[3]Braga M,Ljungqvist O,Soeters P,et al.Espen Guidelines on Parenteral Nutrition：Surgery[J].Clin Nutr,2009,28(4)：378-386.

[4]Working Group IAP／APA Acute Pancreatitis Guidelines.IAP／APA Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis[J].Pancreatology,2013,13(4 Suppl 2)：1-15.

[5]宁晓梅,马 俊,王丽萍,等.双料喉风散溶液灌肠治疗溃疡性直肠炎灌肠护理参数的优选研究[J].护理学报,2013,20(4A)：5-7.

[6]金殷植,王 清,张海燕.经鼻型肠梗阻导管应用的研究现状[J].医学综述,2012,18(21)：3617-3619.

[7]杨维建,李 娟,张 超,等.健胃清肠合剂对小鼠肠管运动及胃黏膜的影响[J].西部中医药,2012,25(8)：20-22.

[8]俞益君,张玉惠,梅慧飞,等.急性小肠梗阻患者应用经鼻插入型肠梗阻导管的护理[J].护理学报,2010,17(8A)：51-52.

[9]康 健.局部解剖学[M].北京：科学出版社,2013：316.

R473.6 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.052

2016-02-22

国家中医药管理局“十二五”重点专科培育项目（ZP2801HL053）；2015年甘肃省卫生行业科研计划护理项目（GSWSKY-2015-74）。

唐 锐（1976-），女，陕西汉中人，本科学历，副主任护师。

江 霞]