西藏地区小儿结核性脑膜炎患病影响因素研究

贾明华，张成帅，王 丽，曹笑柏 综述；李 峰 审校

（吉林大学 护理学院，吉林 长春 130021）

西藏地区小儿结核性脑膜炎患病影响因素研究

贾明华，张成帅，王 丽，曹笑柏 综述；李 峰 审校

（吉林大学 护理学院，吉林 长春 130021）

结核性脑膜炎是小儿肺外结核中最严重的类型。在西藏地区，除了特殊的自然环境、民族习惯及宗教信仰外，小儿肺结核病史、结核接触史、卡介苗接种率低、小儿免疫力低下、缺少结核病防治相关知识等是小儿结核性脑膜炎患病影响因素，结合该地区小儿结核性脑膜炎患病的上述影响因素，在制定和采取针对性小儿结核性脑膜炎预防措施时可作为参考依据。

西藏地区；影响因素；小儿结核性脑膜炎

我国结核病患病人数较多，仅次于印度，属全球22个结核病高负担国家之一[1]。据调查发现，2005年西藏自治区每10万人口中患结核病人数大约1 261例，居于全国首位[2]。西藏地区小儿结核性脑膜炎患病率较高且病情较重。研究显示，结核性脑膜炎的高发人群为少数民族，并以牧区藏族为主[3]。西藏地区地处我国青藏高原，为藏族少数民族聚集地，平均海拔在4 000 m以上，空气中含氧量仅为平原地区的60%左右，藏族群众世居高原封闭无污染的自然环境下，相对缺少获得性免疫力。在西藏农牧区，主要从事畜牧业，存在牦牛饲养管理较粗放且环境卫生较差现象。同时西藏地区属全国贫困省份之一，经济水平落后，医疗系统薄弱，结核防治配套经费不足及援助项目投入日渐减少[4]，条件较差及发展较慢的结核防治机构远远落后于防治结核的需求[5]。在西藏地区，除外特殊的自然环境、民族习惯及宗教信仰对小儿结核性脑膜炎患病产生影响，笔者对其他影响因素进行阐述，为制定可实施预防措施提供参考依据。现报道如下。

1 肺结核病史

结核性脑膜炎常继发于粟粒型结核或其他脏器结核病变，主要由结核杆菌通过血液循环进入颅内而感染，常在初染1年内发生。颅外结核最多部位为肺结核[6]。有研究证实，有肺结核病史者结核性脑膜炎发病的危险是无肺结核病史者的19.4919倍[7]。在西藏地区肺结核发病率明显高于全国水平[8]，扎西桑毛[9]在调查的72例高原小儿结核性脑膜炎中，超过50%的结核性脑膜炎患儿伴有肺结核。因此，肺结核病史是小儿结核性脑膜炎患病的危险因素。

2 肺结核的家族聚集性

家族聚集性发病是结核病明显的特征。由于结核病患者患病后未能得到及时就诊和治疗，排菌者将成为更具危险性的家庭内部传染源。婴儿出生后，在空气流通不佳的房间内与父母一起居住密切接触，患结核病的父母是婴儿期患结核性脑膜炎的主要传染源[10]，是感染结核菌的一种主要途径，因此父母是婴儿期患结核性脑膜炎的主要传染源。尤其是6个月以下的结核性脑膜炎患儿95%以上有密切结核病接触史[11]。在低龄小儿特别是婴幼儿中结核性脑膜炎的患病，可能是由于西藏群居模式的家庭结构，生活范围相对狭窄，加上住房窗户设置较少，通风条件较差，冬天时间较长，缺乏户外活动等原因，导致结核菌在家庭内呼吸道传播[12]。结核接触史成为小儿结核性脑膜炎患病另一危险因素。

3 缺乏特异性免疫力:卡介苗接种率低

国外研究显示，卡介苗 （Bacillus of Calmette-Guerin，BCG）对小儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核等重症结核的保护率在52.00%～86.54%[13-16]。国内研究显示，卡介苗对儿童重症结核病有免疫保护作用[17-18]。自1978年以来，卫生部将卡介苗纳入儿童计划免疫，是国家免疫规划疫苗之一。2007年，北京华大基因研究中心在西藏日喀则、山南地区、那曲、林芝人口集中地区开展结核病感染情况的流行病学抽样调查的研究结果显示：卡介苗接种率仅为21.5%左右，低于全国水平[19]。而西藏0～14岁儿童卡痕率仅16.4%，为全国最低，普遍缺乏特异性免疫力，从而导致大量易感人群的存在[12]。小儿卡介苗接种率低可能与以下因素有关。

3.1 接种意识淡薄 幸琳琳等[18]指出,在农村地区，乡镇医生对卡介苗接种不够重视，并缺少对孕产妇关于疫苗接种的保健指导；再加上小儿父母文化程度低，缺乏对预防接种卡介苗防治结核传染病重要性的认识，缺乏主动进行疫苗接种的意识，导致卡介苗的接种率较低[20]。格桑曲珍等[21]调查发现,拉萨市仅7.6%的家长对卡介苗预防结核病有所了解，对传染病及计划免疫相关疫苗所预防疾病认识严重不足。

3.2 交通不便 有研究报道，家庭与医院的间隔距离会降低卡介苗的接种率[22]。由于西藏地区地广人稀，尤其是在广大农牧区，由于游牧的需要，居住极为分散，母亲带孩子到乡医院打预防针路途较远，常常需要乘坐付费的交通工具或行走较长的距离，冬天大雪时更增加了出行的困难，这可能阻碍了小儿卡介苗的接种，也在一定程度上增加了小儿结核性脑膜炎的发病率。而且，交通不便也影响计划免疫外出服务[23]。

3.3 小儿出生场所 住院分娩可提高小儿的预防接种率[24]。虽然现已在西藏各县建立母婴生产绿色通道，使农牧区妇女到医院生产率有所提高，但仍有调查显示，西藏曲水县38%的母亲分娩时在家接生，严重增加了分娩的危险性和卡介苗接种的困难程度[23]。

3.4 接种技术及宗教 西藏地区低氧、高寒等恶劣的自然条件可影响疫苗接种成功率[23]；在农牧区小儿多在乡或村卫生室进行卡介苗接种，因接种条件及技术欠缺可导致卡介苗接种失败[18]。Costa等[25]指出，目前接种卡介苗失败率的增加导致了儿童结核病发病危险性增加，其原因可能由于接种技术欠规范等致真皮内接种范围较小，以及卡介苗失败后复种的人较少。另外，藏族群众信仰佛教，存在因笃信佛教而不接受接种免疫疫苗的现状[19]。

4 小儿生长发育及营养状况导致免疫力低下

4.1 小儿的生长发育特点 小儿时期免疫系统尚未发育完善，相对抵抗力低，且婴幼儿中枢神经系统发育不全，血脑屏障功能差，结核菌易通过血脑屏障引发结核性脑膜炎[26]。0～4岁是结核性脑膜炎发病高峰时期[18]。邱薇等[27]报道，小儿结核性脑膜炎0～4岁病例占67.8%，病死率为12.8%。

4.2 高海拔地区小儿营养状况 西藏地区社会传统、风俗习惯、宗教信仰与内地迥异，饮食结构单调，饮食习惯有很多禁忌，导致营养素摄入不均衡。研究报道，西藏自治区墨竹工卡县0～6岁小儿健康状况与内地相比，营养性贫血和低体重的发病率较高[28]。海拔是影响小儿健康状况的重要环境因素，高海拔地区的冬季时间长、平均气温低、昼夜温差大、空气干燥、含氧量低这些对小儿健康不利因素的存在，使小儿生长发育和低体质量患病率显著高于低海拔地区[29-30]，且随着海拔高度的增加小儿生长迟缓及低体质量的患病率也随之增加[31]。由于小儿营养不良影响其生长发育及身体素质，面对结核杆菌致病菌体抗力较低。

4.2.1 小儿的传统喂养习惯 在农牧区存在着传统的喂养习惯，婴儿出生后立即给予母乳、糌粑（青稞麦炒熟后磨成的面）和牛羊乳混合喂养，因刚出生时婴儿消化功能不完善，而致消化营养紊乱[32]；在育儿方面沿袭传统习惯，3岁以内小儿仍母乳喂养，虽然添加辅食率较高且较早，但主要限于糌粑，邢远等[33]指出拉萨市农村地区80%的婴幼儿从出生至4月龄主要添加糌粑糊作为辅食，根本不能满足小儿生长需要。不合理喂养及辅食添加不当，造成小儿营养摄入不均衡，生长发育较差[34]。

4.2.2 小儿的饮食结构和饮食习惯 在饮食结构方面，藏族家庭主要以糌粑、土豆淀粉为主食，配以少量牛羊肉和牛奶[28]，特别是在农牧区，蔬菜、水果相对缺乏，佛教信仰不食动物内脏和鱼类等，膳食缺乏多样化导致小儿生长发育所需的维生素、铁、蛋白质等营养素不足。边巴仓决等[35]调查发现，在当雄县农村由于日常饮食品种单一，膳食结构不合理，小儿营养状况较差而影响其正常生长发育。在饮食习惯方面，人们习惯生食牛羊肉，导致食物的营养成分不易吸收，且致易罹患肠道寄生虫病而导致食物营养成分吸收减少，使小儿营养不良几率增加[28]。

5 缺少结核病防治相关知识

5.1 文化水平低及防病意识差 据2005年统计，西藏农牧区文盲率高达52.4%[36]。患儿家长缺乏对结核病作为一种传染病的危害性和严重性的认识，防涝意识差，尤其是在家庭成员患有结核病后，往往没有采取有效的隔离措施，使小儿极容易被传染。某研究发现，在44例家庭成员具有活动性肺结核特征的患儿家庭中，仅有2例采取预防措施[9]。另外，部分农牧民存在许多不良的卫生习惯，如随地吐痰、随地大小便、饭前便后不洗手、餐具不卫生等；有些地方人畜共饮未消毒的地表水，人与动物同住一楼（楼下动物，楼上住人）密切接触[37]，易致结核菌的广泛传播。

5.2 医务人员健康指导欠缺 目前，医生是患者健康宣教的主要信息来源[38]。但由于健康教育欠缺，医生没有指导患者正确认识疾病，并引导患者消除不良情绪，因而使患者失去信心；医生没有做好对患者的健康教育工作并进行随访，患者自觉症状消失后认为已治愈而自行停药，未到结防机构复诊，导致治疗中断,且医生无法与患者取得联系而致患者脱访[39]。

5.3 结核病防治知识知晓率低 西藏地区结核病防治知识宣传广度和力度不够，广大群众缺乏结核病防治的相关常识。西藏牧区大多数人不识字无法阅读宣传材料，同时居住分散，信息闭塞，宣教困难无法达到人人皆知的目标[36]。调查结果表明，西藏山南地区高中生对结核病防治知识核心信息的总知晓率仅为47.3%[40]，不及公众结核病防治知识知晓率57.0%[41]；在贡嘎县农村地区，农民对结核病相关知识严重匮乏[42]。结核病防治知识知晓率低，直接影响结核病的早期预防、早期发现及早期治疗。

6 其他

现代结核病控制策略，即早期诊断、短程直接督导化疗和适宜的预防治疗，是世界卫生组织推荐的控制结核的主要措施。但由于交通不便或经济困难，在西藏执行该策略上存在难度[19]，其覆盖率偏低，患者在治疗结核的过程中出现中断治疗、不规则治疗、治疗效果差、痰菌持续阳性等情况[39]。此外，有研究结果表明，在西藏地区藏族人群结核易感性与相关基因密切相关[43]。

7 展望

我国高度重视结核病的控制工作，始终坚持“预防为主，防治结合”的指导原则。小儿是人群的弱势群体，西藏地区小儿结核性脑膜炎的患病情况不容忽视。由于西藏地区地广人稀，居住分散、交通不便，给结核病的流行病学调查带来了难度，关于小儿结核性脑膜炎的患病影响因素研究尚处在描述性分析阶段，有待于投入更多的人力、物力、财力在西藏结核病高发地区开展进一步调查研究。如何制定及实施有效的干预措施是今后小儿结核性脑膜炎预防工作的重点，目前在西藏地区尚缺少针对相关影响因素的干预性研究，因此有必要进行理论成果的转化，根据相关影响因素制定针对性干预措施，进行应用、推广，以探索结核防控的有效途径。

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R473.72 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.040

2016-01-16

贾明华(1985-)，女，吉林吉林人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

李 峰（1975-），男，吉林长春人，博士，副教授。

陈伶俐]