28例先天性心脏病术后并发急性肺损伤婴幼儿俯卧位通气联合肺复张的护理

付会敏

（武汉亚洲心脏病医院ICU，湖北 武汉430022）

28例先天性心脏病术后并发急性肺损伤婴幼儿俯卧位通气联合肺复张的护理

付会敏

（武汉亚洲心脏病医院ICU，湖北 武汉430022）

总结28例先天性心脏病术后并发急性肺损伤婴幼儿给予俯卧位联合肺复张治疗的护理经验。其护理要点包括：给予俯卧位，做好体位管理，确保安全；婴幼儿复杂性先天性心脏病术后留置管道较多，注意管道护理，确保管道通畅；及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅；配合呼吸机治疗师，做好肺复张护理，同时严密观察婴幼儿病情。本组28例婴幼儿经俯卧位通气联合肺复张治疗2～3 d，入住ICU时间4～5 d，其动脉血气分析、血氧饱和度及氧和指数明显改善，均成功拔除气管插管，无并发症发生，病情好转，转入普通病房。

婴幼儿； 急性肺损伤； 先天性心脏病； 机械通气； 俯卧位； 肺复张

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是先天性心脏病术后常见并发症，临床表现为顽固性低氧血症，目前机械通气成为治疗急性肺损伤致急性呼吸窘迫综合征的主要手段之一，保护性肺通气策略包括小潮气量、适宜呼气末正压 （positive end-expiratory pressure，PEEP）等[1]。由于俯卧位通气本身就有使肺复张的潜能，联合肺复张有可能降低肺完全开放所致高开放压，从而避免单纯肺复张可能需要更高的开放压而导致肺损伤。同时俯卧位通气也能减少肺复张间隙，维持肺开放所需压力，而更好地实现肺保护，也有利于肺部痰液引流和感染控制[2]。2013年3月—2014年3月我科共收治28例先天性心脏病术后急性肺损伤婴幼儿，在机械通气期间给予俯卧位通气联合肺复张治疗，取得较好效果，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

婴幼儿28例，男17例，女11例；年龄：≤1个月3例，＞1个月～＜1岁20例，＞1～3岁5例。28例婴幼儿先天性心脏病手术均采用胸部正中切口，在全麻低温体外循环下行心脏直视手术。术毕入住ICU，带回气管插管，其中经鼻23例，经口5例，持续呼吸机辅助呼吸，持续心电、呼吸、血氧饱和度、经桡动脉或股动脉进行有创血压监测。行俯卧位通气联合肺复张治疗前，28例婴幼儿动脉血气分析pH 7.46～7.53,PaCO246～53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PaO265～79 mmHg，SpO290%～95%，氧合指数（PaO2/FiO2）162～212 mmHg。28例婴幼儿均符合1994年欧美联席会议推荐的急性肺损伤诊断标准[3]。遵医嘱28例急性肺损伤婴幼儿给予俯卧位通气联合肺复张治疗。俯卧位前充分评估婴幼儿病情,采取俯卧位—左侧卧位—右侧卧位交替翻身的方式，每2～3 h更换卧位1次，由2名护士和1名呼吸机治疗师协助完成。在俯卧位期间由呼吸机治疗师给予肺复张治疗，根据患儿循环及耐受情况1～2次/d，管床护士严密监护婴幼儿生命体征，做好呼吸道管理，及时处理呼吸机报警。恢复通气后4 h,28例婴幼儿动脉血气分析pH 7.35～7.45，PaCO235～45 mmHg，PaO2112～181 mmHg，SpO296%～100%,氧合指数（PaO2/FiO2）282～385 mmHg。28例婴幼儿俯卧位通气联合肺复张治疗时间2～3 d，经俯卧位通气联合肺复张治疗后动脉血气分析、血氧饱和度及氧和指数明显改善，均成功拔除气管插管,无并发症发生。本组28例婴幼儿入住ICU时间4～5 d，经俯卧位通气联合肺复张治疗后病情好转，转入普通病房。

2 护理

2.1 体位管理 婴幼儿先天性心脏病术后，均有气管插管，观察婴幼儿对气管插管耐受程度，极易躁动婴幼儿俯卧位前充分镇静，本组19例婴幼儿在俯卧位前遵医嘱均给予咪达唑仑0.05~0.2 mg/kg单次静脉推注。采取俯卧位—左侧卧位—右侧卧位交替翻身的方式，每2～3 h更换卧位1次，翻身时应由3人协助进行，由2名护士和1名呼吸机治疗师，呼吸机治疗师站在婴幼儿的床头，负责头面部，注意保护气管插管连接，先将婴幼儿翻至一侧，再转至俯卧位。将备好的软垫置于婴幼儿的双肩下，头顶置用3 L袋自制水枕，腾空颜面部，头偏向一侧，避免气管插管打折。俯卧位时手臂处于功能位，定时变换手臂位置，预防臂丛神经损伤，下肢置于舒适体位，本组患儿无发生臂丛神经损伤。本组2例患儿在俯卧位期间前额受压部位出现3 cm×3 cm压红，压之可褪色，恢复体位后及时给予局部按摩后消退。

2.2 管道护理 本组婴幼儿均为复杂性先天性心脏病术后，病情危重、年龄小、体质量轻，安全管理尤为重要。本组28例婴幼儿复杂性先天性心脏病术后均带有气管插管、胃管、尿管、心包纵膈引流管、深静脉置管、有创动脉测压管。行俯卧位前应理顺并妥善固定好各种管道，气管插管及深静脉置管测量并记录插管深度，无法测量刻度管道应做好标记，保证足够长度，避免因翻身操作时牵拉人为导致管道滑脱。行俯卧位后再次检查各管道有无打折、扭曲、受压、脱出等。行俯卧位前充分吸净气管插管内及口鼻腔分泌物，防止口鼻腔分泌物因体位的改变将固定气管插管的胶布浸湿，失去固定作用或因体位的改变气管插管内分泌物导致呛咳而导致气管插管滑脱或移位。行俯卧位前暂时夹闭尿管及心包纵膈引流管，防止翻身时引流液逆流导致感染，操作完成后及时开放引流管。行俯卧位通气应在灌胃1 h后或灌胃前进行，行俯卧位前抽空胃内胃液，行俯卧位后胃管持续开放引流以免胃液反流导致误吸。婴幼儿行俯卧时有专人监护，防止婴幼儿躁动引起的体位移动，导致颜面部与床面的摩擦而引起的气管插管移位或打折。及时处理呼吸机报警，本组4例婴幼儿俯卧位期间，气道压力过高致呼吸机报警，及时给予吸痰处理。如呼吸机存在高压报警，且患儿面色发绀，呼吸困难，及时判断有无气管插管移位[4]，本组28例婴幼儿无发生气管插管移位或打折。

2.3 呼吸道管理 俯卧位时背侧实变的肺泡数量大大减少，而具有复张潜力的肺泡数量增加，此时实施肺复张可进一步增加肺通气量，同时由于胸壁顺应性下降，可限制正常肺泡的过度膨胀，从而达到良好的复张效果改善低氧血症[5]。我科采用呼吸道管理的方法包括呼吸机雾化吸入、肺部体疗、按需吸痰、行俯卧位、俯卧位通气期间联合肺复张治疗。呼吸机雾化吸入药物普米克令舒和可必特，行俯卧位前给予胸部叩击与胸壁震颤，有助于促进肺的扩张，改善氧合、预防分泌物的潴留。充分清理气管插管内及口鼻腔分泌物，及时倾倒呼吸机管道内冷凝水。本组15例婴幼儿在俯卧位前因气道分泌物多，给予吸痰处理，再行俯卧位。俯卧位时，头部处于较低的位置,由于体位引流原因，痰液及分泌物较容易流出,需根据患者气道分泌物情况按需增加吸痰次数，避免痰液堵塞气管插管。本组4例婴幼儿俯卧位期间，痰液自行引流导致呛咳，气道压力过高致呼吸机报警，及时给予吸痰处理。吸痰时遵循无菌操作原则，吸痰时动作应迅速，根据气管导管的内径选择合适型号吸痰管，吸痰管过粗，难以进入气管插管内，吸痰管过细，痰液不易吸出。护士吸痰时必须与呼吸机治疗师共同完成，吸痰前后均给予纯氧吸入3~ 5 min，血流动力学平稳方给予吸痰。＜1岁婴幼儿吸痰压力 60~80 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），≥岁婴幼儿 80~100 cmH2O[6]。吸痰后,记录痰液的量、颜色和性质，由呼吸机治疗师完成肺复张治疗。加强气道湿化，正常情况下鼻、咽、呼吸道黏膜对吸入气体有加温加湿作用，人工气道建立后，吸入气体必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失，导致呼吸道黏膜干燥，造成粘液纤毛系统受损伤，使其清除异物的能力大大降低，容易引起呼吸道炎症，及时添加呼吸机湿化罐内灭菌注射用水，吸入气道的气体温度为32～37℃，湿度100%。

2.4 肺复张治疗的护理 肺复张是一种肺保护性通气策略，可提高患者的肺容积，增加患者的肺顺应性，改善患者的氧合情况，复张萎陷肺泡并能避免肺泡萎陷[7]。而俯卧位通气时此前受压的背部通气较前增加，肺内通气重新分布，通气血流灌注比值改善，血流受重力作用重新分布，从而改善全肺通气血流比，使氧合得到改善[5]。心脏术后患者仰卧位时心脏的重量压迫可导致肺组织通气和血流受限，但是俯卧位时心脏重量压向胸骨，肺部受压得到缓解，从而改善肺组织的通气和灌注。肺复张治疗时，本组患儿均采用护士与呼吸机治疗师联合操作，在俯卧位期间给予肺复张治疗每天1～2次。肺复张方法：呼吸机设置为压力控制模式，双水平气道正压通气+呼吸压力支持，在吸气压力 15 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O基础上，3～5 min后同时增加吸气压力、呼气末正压各2 cmH2O，同时注意观察患儿心率、动脉压、中心静脉压是否有波动，SpO2是否改善。如患儿SpO2无改善，心率、动脉压、中心静脉压稳定，患儿可耐受，3～5 min后增加吸气压力、呼气末正压各2 cmH2O，新生儿呼气末正压＜12 cmH2O，儿童呼气末正压＜14 cmH2O。维持5～10 min，3～5 min后同时递减吸气压力、呼气末正压各2 cmH2O，以此类推，减至原始呼吸机设置参数。在肺复张前,肺复张后1 h、4 h行动脉血气分析，检测肺复张效果。肺复张期间严密观察血流动力学变化,因较高PEEP会增加肺容量和胸腔内压，减少压力梯度导致静脉回流减少，从而影响右心室的前、后负荷。本组2例患儿在肺复张治疗呼气末正压加至10 cmH2O时血压较前下降10 mmHg，心率增加20次以上，及时降低呼气末正压水平终止肺复张治疗，症状好转。肺复张期间观察SpO2的变化，如出现SpO2较前下降，立即听诊双肺呼吸音，及时降低呼气末正压水平，必要时立即行床旁胸片了解有无气胸、纵隔气肿等情况，每天行床旁胸片检查。本组28例婴幼儿肺复张治疗期间均未发生气胸、纵隔气肿并发症。

2.5 严密观察病情变化 婴幼儿由于心脏手术对心脏牵拉或外科性损伤，术中心肌水肿，加上低温体外循环辅助时间长，患儿术前心功能较差，易导致术后血流动力学不稳定，出现心律失常[8]。婴幼儿床边放置心电监护仪监测心率、呼吸、心律、血氧饱和度和有创血压。翻身前记录生命体征，若生命体征波动较大，暂缓翻身，翻身后再次记录生命体征。严密监测病情变化，一旦血压较基础血压降低30%，心率、心律出现异常或波动，及时反馈医生，暂停俯卧位通气。本组3例婴幼儿行俯卧位体位准备时血压较前下降10～15 mmHg，立即终止操作，遵医嘱给予调整血管活血药、补充血容量等处理，循环稳定后再次给予俯卧位联合肺复张治疗。

[1]龙 恺,宋来春.俯卧位通气对小儿先天性心脏病患者术后急性肺损伤的疗效观察[J].中国综合临床,2014,30(6):638-640.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2014.06.026.

[2]周 翔,刘大为,隆 云,等.俯卧位通气联合肺复张对重度急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响[J].中华内科杂志, 2014,53(6):437-441.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014. 06.007.

[3]Bernard G R,Artigas A,Brigham K L,et al.Report of the American-european ConsensusConferenceon ARDS：Definitions,Mechanisms,Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination[J].Intensive Care Med,1994,20(3):225-232.DOI:10.1007/BF01704707.

[4]顾 芬,胡 敏,张全英,等.有创机械通气患者血氧饱和度突然下降的原因分析及护理[J].护理学报,2013,20(5B): 37-38.

[5]范远华,朱华勇,黄振飞,等.俯卧位肺复张对重症肺部感染低氧血症患者氧合和血流动力学的影响[J].实用医学杂志,2012,28(6):926-929.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012. 06.024.

[6]晋 瑾,汪 慧,肖 进.18例复杂先天性心脏病术后并发急性肺出血患者的护理[J].护理学报,2013,20(8A):45-47. DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.15.016.

[7]袁 烁.27例急性呼吸窘迫综合征患者肺复张疗效观察[J].中国卫生标准管理,2015(24):71-72.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.050.

[8]祁世曼.俯卧位通气在心脏外科术后顽固性低氧血症病人中的应用[J].护理研究,2013,27(1B):151-152.DOI:10.3969/ j.issn.1009-6493.2013.02.027.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.059

2015-09-06

湖北省卫生厅2013年度医学科研项目（JX6B90）

付会敏（1976-），女，湖北武汉人，大专学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]