2例鼻咽癌患者放疗后误吸致吸入性肺炎护理体会

宋玛丽，郑则广，岑慧红，刘 妮，王欣妮，何 微

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州 510182；2.广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室，广东 广州 510120；3.广州医科大学 卫生职业技术学院，广东 广州 510000）

2例鼻咽癌患者放疗后误吸致吸入性肺炎护理体会

宋玛丽1，郑则广2，岑慧红3，刘 妮2，王欣妮2，何 微2

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州 510182；2.广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室，广东 广州 510120；3.广州医科大学 卫生职业技术学院，广东 广州 510000）

总结2例鼻咽癌患者放疗后反复出现吸入性肺炎的进食护理体会。指导患者侧卧位进食适量糊状食物，嘱患者吞咽后主动咳嗽，若无呛咳，再进食下一口；患者侧卧位饮水时，用棉签蘸水让患者吮吸，棉签以不滴水为宜。2例患者经上述护理后，进食无呛咳，无再发吸入性肺炎。出院后随访3个月，患者生存良好，无再发吸入性肺炎，且体质量增加。

鼻咽癌； 吸入性肺炎； 误吸； 进食护理

鼻咽癌（asopharyngeal carcinoma，NPC）是我国常见的头颈部恶性肿瘤之一，其中广东、广西、湖南、福建等地是高发地区。放射治疗是鼻咽癌治疗的首选方法[1]，而放射治疗后会引起众多并发症，其中吸入性肺炎是常见的并发症，发生率达20%[2]。反复误吸致吸入性肺炎影响鼻咽癌患者放疗后的存活期，死亡率高达40%～60%[3]。吸入性肺炎（aspirationpneumonia，AP）是指口咽部物质和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道,引起的多种肺部综合征[4]，与进食体位有着重要的关系[5-7]。对于误吸患者，通过改变食物性状[8]、小口进食和头颈前屈进食可以预防误吸[9-10]，但是，部分患者仍存在误吸。根据口腔的解剖特点，在侧卧位时，卧侧的面颊部和食道壁分别为口腔和食道的最低位。在食物量少的情况下，口腔内的食物不会流向咽部，只有在主动吞咽时，食物才从口腔进入咽部，并顺着处于低位的食道壁进入胃。因此，笔者提出，头颈前屈仍出现误吸的患者，应该采用侧卧位小口进食。现将本科收治的2例鼻咽癌放疗后并发反复吸入性肺炎的患者，通过侧卧位进食避免误吸的成功经验报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 例1：男，64岁，2015年，因“鼻咽癌术后11年，咳嗽咳痰半年，发热10 d”入院。患者11年前被诊断为：鼻咽癌并双侧淋巴结转移（T1N3M0-Ⅲ），曾行4个疗程化疗及放疗治疗。入院前半年患者反复出现饮水及进食后呛咳，伴咳痰，无发热，未予诊治，呛咳症状呈进行性加重，伴随胸前区闷痛。入院10 d前患者出现畏寒发热，最高为39℃，可自行退热，近半年来体质量下降约7 kg。查体：双肺可闻及散在湿啰音。床旁饮水试验显示误吸试验阳性。辅助检查：同位素误吸试验显示两侧主支气管及分支放射性有核素显影。辅助检查：胸部CT显示右上肺后段、右中下肺及左下肺基底段多发感染病灶。入院诊断：吸入性肺炎；鼻咽癌放、化疗术后。

例2：男，61岁，2015年，因“反复咳嗽咳痰2年余，加重伴发热9月余”入院。患者6年前被诊断为：“鼻咽癌”，曾予放化疗。2014年4、5月，曾因发热、肺炎住院治疗，出院后反复出现畏寒、发热，体温高达38℃，拟肺部感染反复使用抗菌药物治疗。本次住院查体：双下肺可闻及细湿啰音。床旁饮水试验显示误吸试验阳性。辅助检查：同位素误吸试验显示两侧主支气管及分支放射性有核素显影。支气管动脉CT+三维重建检查显示：两肺多发感染，考虑细支气管炎为主。入院诊断：吸入性肺炎；鼻咽癌放疗术后。1.2 治疗方法及转归 2例患者入院后，均予以抗感染、化痰、止咳等处理。2例患者入院后第3天起体温恢复正常，并均于第9天复查CT，双肺感染灶明显吸收，并于当天出院。出院后，随访3个月，均没有再次出现发热、咳嗽等吸入性肺炎的症状，且2例患者体质量均有增加。

2 护理

2.1 进食方法 （1）患者体位采用头颈前屈侧卧位,上方肩关节可稍比下方的前突；（2）进食时，使用汤匙开始取2～5 mL糊状食物送至口中，然后根据自己的吞咽能力逐渐增加至适合自己的食物量；（3）患者吞咽时，在头颈前屈侧卧位下用力吞咽，然后主动清咳，如有痰声，则继续主动咳嗽直到没有咳嗽出现痰声，然后再继续进食；（4）每次进食总量根据患者的体力来确定，体力差的可以少量多餐，避免因疲劳而出现误吸；（5）每次进食后清洁口腔，方法是：患者头颈前屈侧卧位，用棉签蘸水，棉签湿度以水不能下滴为准，然后边吸吮边吞咽，再用牙线剔除牙缝的残渣。本文2例患者通过上述进食方法，进食不再呛咳。

2.2 食物的准备 糊状食物较半固体食物能更好地预防吸入性肺炎[11]，食物的黏度可以通过加入适量的淀粉调节，食物的黏度标准为：食物在倾斜度10°不能流动。

2.3 口腔护理 口腔护理的程度是吸入性肺炎另一个强有力的预测因素[8]。因此，在患者每次进食后，指导照顾者进行口腔护理，并及时清除口腔残留物或气道分泌物，以防止误吸。

2.4 健康教育 患者在院及出院时，对患者及照顾者做好健康宣教，内容包括：（1）反复肺炎的原因；（2）误吸的机制；（3）食物黏度、每口进食量、联合侧卧位头颈前屈位的意义；（4）喝水的方法；（5）口腔清洁方法。

3 讨论

3.1 鼻咽癌放疗患者吸入性肺炎主要因吞咽障碍引起 在接受非手术治疗的头颈部癌症的患者中，30%～50%的患者存在吞咽功能障碍[12]。鼻咽癌患者在放疗后，因放射线对邻近的组织、器官及神经的损害，参与吞咽的肌群及组织出现纤维化，后组颅神经受到损伤，患者出现吞咽障碍及咳嗽反射减弱，容易引起误吸致吸入性肺炎,并引起体质量显著降低[13-14]。有研究显示[15]，65岁以上人群中60%的肺炎是由于吞咽障碍引起的。

3.2 吸入性肺炎与进食体位有着重要的关联 进食期间，最容易发生误吸的体位是仰卧位，此时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉上抬困难，从而容易发生误吸[6]。目前建议鼻咽癌患者放疗后采取颈部前屈坐位或半坐卧位进食，半坐卧位时至少抬高床头30°[16-17]。在正常情况下，气道是持续开放的，只有在吞咽期间，声门才关闭，当患者处于坐位或半坐卧位时，咽较口腔位置低，进食流质或半流质食物时,食物因重力作用从口腔流向咽部,由于患者咽反射减弱或消失，没有反射性的吞咽动作，此时声门开放,流质食物易经咽部进入呼吸道而引起误吸。

3.3 2例鼻咽癌放疗患者采取侧卧头颈前屈位进食效果显著 当患者采用侧卧头颈前屈位时，进食的食物堆积于口腔最低处的颊部，因食物呈糊状，食物不会流动。只有当患者主动吞咽时，食物糊才从口腔经咽部进入处于低位的食道，此时由于吞咽期间，如患者的声带功能正常时，声门也主动关闭。患者侧卧位饮水时,棉签以不滴水为宜,嘱患者吸吮后即刻吞咽的方法，保证水在口腔没有自由流动的机会。此外，每次进食后，患者主动咳嗽，也能将误吸进入气道的食物及时清除。因此,侧卧头颈前屈位进食糊状食物和吸吮棉签水,进食后主动咳嗽,能有效预防误吸的发生。

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R739.63

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.053

2015-07-05

广州市属高校立项科研计划项目（2012C011）

宋玛丽（1991-），女，湖南怀化人，本科学历，硕士研究生在读，E-mail：65543429@qq.com。

郑则广（1964-），男，广东陆丰人，博士，教授，主任医师。E-mail：zheng862080@139.com。

陈伶俐]