痰瘀互结证病证结合研究疗效评价指标回顾分析＊

王传池，胡镜清，＊＊，江丽杰，唐有瑜，许伟明，刘 刃

（1. 福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350122；2. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

痰瘀互结证病证结合研究疗效评价指标回顾分析＊

王传池1，胡镜清1，2＊＊，江丽杰2，唐有瑜1，许伟明2，刘 刃2

（1. 福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350122；2. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

目的：探讨痰瘀互结证病证结合疗效评价指标分布特征。方法：通过检索中国期刊全文数据库，对其1982-2016年间病证结合治疗痰瘀互结证的临床随机对照试验进行资料提取并建立数据库。经过资料规范统一化处理后，对痰瘀互结证疗效评价指标进行频次、频率统计分析。结果：①纳入108个痰瘀互结证病证结合临床研究中，95.4%的Jadad评分≤3分，高质量文献只有5篇（≥4分）。②痰瘀互结证病证结合临床疗效评价指标中，理化指标出现频率最高（81.5%），其次是总体疗效（67.6%）、症状或证候计分（63.9%）、生存质量（13.9%）。③2011-2016年的临床研究中总体疗效出现频率较2000-2010年增加，其它指标呈下降趋势。④痰瘀互结证病证结合疗效评价指标种类数多为2种或3种，分别占52.8%和28.7%。⑤高脂血症和脂肪性肝病痰瘀互结证的全部临床研究都将理化指标作为评价指标之一。症状或证候计分在冠心病、脂肪性肝病痰瘀互结证临床研究中出现的频率较乳腺增生病和高脂血症高。结论：目前痰瘀互结证病证结合临床研究质量较低，疗效评价指标主要以替代指标为主。亟需提高临床研究质量控制意识，同时积极探索更符合临床实际的，操作性和可行性更高的观察终点指标的方法。

疗效评价指标 病证结合 痰瘀互结证 替代指标

病证结合即西医辨病与中医辨证相结合，最终目的是为提高临床疗效[1]。建立反应中医药特点的临床疗效评价标准，才能提高中医药防治疾病的整体水平。而病证结合的中医药临床疗效评价指标和方法必须在对病的辨证规范研究基础上进行才能得到相应规范[2]。本文以痰瘀互结证作为切入点，对病证结合疗效评价指标进行分析，了解其特点及存在的问题，为构建及完善病证结合临床疗效评价指标体系提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在中国期刊全文数据库，以“篇名”=“痰瘀互结”进行检索，共检索得到相关文献447篇（检索时限为建库至2016年4月1日）。排除标准：重复发表文献、动物实验、理论研究、会议论文集、硕博士论文、中医辨病临床研究。纳入标准：病证结合治疗痰瘀互结证的临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。经筛选，符合纳入标准文献108篇。其中，2011-2016年77篇，占71.3%。对纳入文献中的临床疗效评价指标进行统计分析。

1.2 文献筛选及资料提取

文献筛选时首先阅读文题，在排除明显无关文献后，阅读摘要和全文，决定最终是否纳入。采用自行设计制作的资料提取表，内容包括发表年份、第一作者、文献题目、疾病名称、是否RCT试验、例数（治疗组/对照组）、治疗手段、疗程、疗效评价指标、Jadad评分等共计14个项目。其中，疗效评价指标又分为总体疗效、症状或证候计分、理化指标、生存质量4个类别。

1.3 资料处理

参考《内科学》[3]、《诊断学》[4]，对疾病名称进行规范统一化处理。如：将慢性稳定型心绞痛、稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死统一为“冠心病”；乳腺囊性增生病、乳腺增生病、乳腺增生统一为“乳腺增生病”；非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝病、酒精性脂肪性肝病统一为“脂肪性肝病”。疗效评价指标中的生存质量、生活质量统一为“生存质量”。

1.4 分析方法

本研究旨在分析痰瘀互结证病证结合疗效评价指标，利用Excel 2007软件对所纳入文献的疾病和疗效评价指标（包括总体疗效、症状或证候记分、理化指标和生存质量）进行频数统计分析。

2 结果

2.1 纳 入临床研究Jadad评分情况

108个病证结合治疗痰瘀互结证临床研究中，95.4%的临床研究Jadad评分为3分或以下，仅有5个临床研究[5-9]（占4.6%）Jadad评分为4分或以上（详见表1）。

表1 纳入108个临床研究Jadad评分情况

2.2 痰瘀互结证临床疗效评价指标分布

108个病证结合治疗痰瘀互结证临床研究中，理化指标是出现频率最高的疗效评价指标（81.5%），其次是总体疗效（67.6%）、症状或证候计分（63.9%）、生存质量（13.9%）。含有患者生存质量评价指标的临床研究Jadad评分较高（详见表2）。

表2 痰瘀互结证临床疗效评价指标分布情况

2.3 痰瘀互结证临床疗效评价指标不同年代对比

近5年的痰瘀互结证临床研究数量是过去10年的2.5倍。相较过去，近5年的临床研究中总体疗效评价指标出现频率增加（上升17.9个百分点），其它指标呈下降趋势。其中，理化指标下降幅度最大，下降12.4个百分点（详见表3）。

表3 痰瘀互结证临床疗效评价指标不同年代对比情况

2.4 痰瘀互结证临床疗效评价指标合并情况

痰瘀互结证病证结合疗效评价指标种类数多为2种或3种，分别占52.8%和28.7%。当只含有一种疗效评价指标时，出现频率最高的是总体疗效。随着疗效评价指标种类数增多，症状或证候计分、理化指标和生存质量出现频率都有所增高（详见表4）。

2.5 不同疾病痰瘀互结证临床疗效评价指标分布情况

为减少误差，本文仅取临床研究数量占比＞8%的疾病进行疗效评价指标分析。其中，只有冠心病痰瘀互结证病证结合疗效评价指标中涉及患者生存质量。高脂血症和脂肪性肝病痰瘀互结证的全部临床研究都将理化指标作为评价指标之一。症状或证候计分指标在冠心病、脂肪性肝病痰瘀互结证临床研究中出现的频率较乳腺增生病和高脂血症更高（详见表5）。

表4 痰瘀互结证临床疗效评价指标合并情况/个（%）

表5 不同疾病痰瘀互结证临床疗效评价指标分布情况/个（%）

3 讨论

病证结合临床诊疗模式是较为成熟的中西医结合模式，是较高层次中西医结合的具体体现[10]。而病证结合临床研究中疗效评价指标的选择仍是讨论的焦点。陈可冀院士认为：病证结合疗效评价指标包括终点指标、症状体征、证候计分、替代指标、生存质量和患者报告的结局指标（Patient Reported Outcomes，PRO）等。应当根据临床研究目的合理选择应用，不能有所偏颇[11]。

中医证候疗效评价缺少国内外认可标准。采用基于中医症状、体征加上权重赋分是当前证候疗效评价的主要方式，但目前大多数中医证候疗效评价标准多未经信度、效度等科学性评价[11]。并且，临床上还存在将证候诊断指标直接套用作为疗效评价指标的现象[12]。

文献分析还发现，痰瘀互结证临床疗效评价指标中，理化指标出现频率为81.5%，总体疗效为67.6%、症状或证候计分为63.9%，仅有6项研究[9,13-17]进行了随访调查，只有1项研究[18]明确记录了终点事件。临床研究主要评估指标的最佳选择仍应是终点指标。美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）替代医学办公室就强调：替代疗法的有效性评价是核心问题，其疗效必须用人们认可的终点指标加以证实[19]。但由于终点指标（病死率、复发率、生存率等）的测量难度较大（如研究所需时间长、经费高等），所以实际研究中需要替代指标来评价干预效果。替代指标（包括实验室检测或辅助检查、临床症状或体征等）虽易于测量，但其只有在被证实与重要临床结局存在相关性，并确定是由治疗所带来的结果时，才能作为有意义的疗效评价指标[20]。此外，痰瘀互结证病证结合临床研究质量总体较低（95.4%的临床研究Jadad评分≤3分），且仅有少部分（13.9%）将患者生存质量作为疗效评价指标（过去10年为19.4%，近5年为11.7%）。其中，冠心病痰瘀互结证临床研究中，只有6.1%的研究评价了患者生存质量。同时研究过程中也发现，有些量表虽然具有较好的效度和信度，但缺乏能体现中医药治疗特色和疗效优势的条目。

研究结果的可靠性需要用评价数据来说明[21]，疗效的确切性是疗效评价的关键。目前中医药临床疗效评价缺少中医理论指导和被广泛认可的标准，证候疗效难以客观、真实地反映中医药的临床疗效[22]。余学庆认为，疾病疗效和证的疗效地位存在3种情况：①以证的疗效为主，病的疗效为辅；②以病的疗效为主，以证的疗效为辅；③两者相当[23]。由于现今的方法和技术还不能完全揭示中医证候内在规律，因此，是否必须把证的疗效作为每种疾病的疗效评价指标，尚有争议。

王阶教授以病证结合为主要思路，通过应用临床流行病学/偱证医学（Evidence Based Medicine，EBM）方法，在系统评价现有指标基础上，筛选包括证候评定量表、重要临床事件以及生存质量等指标，同时采用综合集成研讨厅方法综合分析各项指标，构建具有较高效度和信度的冠心病心绞痛疗效评价指标体系[22]。李建生根据刘氏[24]的“四指标法”提出病证结合疗效评价指标体系框架，包括医护人员注重的指标（病死率、住院率、疾病进程、症状等）；患者注重的指标（临床症状、生活功能/质量、疗效满意度、医疗费用等）；实验室指标；中医证候或中医疗效优势指标[25]。其中，证候在疗效评价中应注意准确掌握疾病病机及证候演变规律，明确证候诊断与疗效评价指标的差异，加强证候相关疗效评价的理论研究及其评价标准的考核与验证。2011年，李建生等[26]再次指出，病证结合模式下的疗效评价指标体系应包括西医疾病评价指标、反应中医证候相关疗效评价指标或/和突出中医疗效优势的指标、基于病人主观感受的PRO指标和/或生存质量指标及卫生经济学指标等多维评价要素。毛静远等[27]在集成、整合、吸收既往中医临床疗效评价研究成果基础上，提出中医临床效应的病证结合、系统分段、多维指标评价研究思路。其中，临床效应评价指标选择包括证候疗效、生存质量、运动耐量、理化检查、结局/终点指标以及安全性评价。

病证结合临床研究不能忽视卫生经济学指标[11]。卫生经济学指标包括成本-效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）、成 本 -效 益 分 析（Cost Benefit Analysis，CBA）以及成本-效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）等。近年来，有学者利用数据包络（Data Envelopment Analysis，DEA）结合典型相关分析对治疗方案进行评价，并得到相对可靠结果[28]。DEA可以从另一角度评价中医药治疗的优势，但其选取的投入指标往往是住院费用、治疗药物费用等经济学指标，故进行临床疗效评价或治疗方案决策时，还需结合其它指标进行综合评价。

综上，病证结合模式下进行疗效评价，既要借鉴西医“病”的疗效评价体系，同时更应当注重体现中医药治疗的特点[22]，并且不能忽视卫生经济学指标。值得注意的是，病证结合临床疗效评价体系不是简单地将西医“病”与中医“证”的评价指标相累加，避免犯将风马牛不相及的指标简单合并的低级错误。

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A Retrospective Study on the Outcome Assessment of the Treatment of Combining Disease and the Syndrome of Intermingled Phlegm and Blood Stasis

Wang Chuanchi1,Hu Jingqing1,2,Jiang Lijie2,Tang Youyu1,Xu Weiming2,Liu Ren2
(1. The Second People’s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China; 2. Institute of Basic Theory for Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)

This study aimed to analyze the distribution of the outcome assessment of the treatment of combining diseases and the syndrome of intermingled phlegm and blood stasis (IPBS). By retrieving literatures over clinical randomized controlled trials (RCTs) of IPBS syndrome in CNKI from 1982 to 2016,the database was established based on literature filtrating and data extracting. The count and frequency of the outcome assessment of the treatments were analyzed. As a result,among 108 IPBS syndrome related RCTs,95.4% ones were less than three points evaluated by the Jadad Scale,and only 5 RCTs were scored over 4 points. Among all the outcomes assessment of the treatment for the IPBS syndrome,physico-chemical indexes were used with the most frequencies,accounting for 81.5%,and other evaluation indexes included general efficacy (accounting for 67.6%),symptoms or syndrome scores (accounting for 63.9%) and the quality of life score (QOL),accounting for 13.9%. The frequency of general efficacy during 2011 and 2016 was higher than that during 2000 and 2010,while the other indexes are lower than that during 2000 and 2010. There were two to three kinds of evaluation indexes for the effecacy in treating the combination of diseases and IPBS syndrome,accounting for 52.8% and 28.7%,respectively. All the RCT over IPBS syndrome related hyperlipidaemia and fatty liver disease (FLD) had taken physico-chemical indexes as one of the major outcomes assessment of treatments. The frequency of symptoms or syndrome scores in IPBS syndrome related coronary heart disease (CHD) and FLD were higher than those in cyclomastopathy and hyperlipidaemia. In conclusion,high-quality clinical researches for the combination of diseases and the IPBS syndrome were seldom found in the established literature databases,and the outcome assessment of treatments gave priority to the surrogate outcomes currently. The consciousness of quality-control studies for the clinical research should be pushed ahead. Meanwhile,we will remain committed to exploring the methods practically with a higher feasibility to observe the endpoint.

Outcome assessment of treatment,syndrome of intermingled phlegm and blood stasis,combination of diseases and syndrome,surrogate outcomes

10.11842/wst.2016.05.014

R25

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-11

＊ 科学技术部国家重点基础研究计划“973计划”（2014CB542903）：中医证候临床辨证的基础研究，负责人：胡镜清；中国中医科学院基本科研业务费自主选题研究项目（YZ-1547）：中老年H型高血压中医证候特征的研究，负责人：王传池。

＊＊ 通讯作者：胡镜清，本刊编委，研究员，博士生导师，主要研究方向：中医药理论构筑与诊疗模式的临床研究方法研究。