冠心病稳定期痰湿证主要临床表征诊断权重研究＊

段 飞，王传池，胡镜清，江丽杰，许伟明，刘 刃

（1. 湖北中医药大学基础医学院 武汉 430065；2. 福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350122；3. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

冠心病稳定期痰湿证主要临床表征诊断权重研究＊

段 飞1，王传池2，胡镜清3＊＊，江丽杰3，许伟明3，刘 刃3

（1. 湖北中医药大学基础医学院 武汉 430065；2. 福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350122；3. 中国中医科学院中医基础理论研究所 北京 100700）

目的：应用层次分析法研究冠心病稳定期痰湿证主要临床表征诊断权重。方法：邀请全国各地具有丰富临床经验的中医心脑血管病专家，现场填写课题组设计的调查问卷，问卷内容是判定冠心病稳定期痰湿证的临床表征（临床症状、舌象、脉象）在临床诊断中的重要程度，采用层次分析法分析冠心病稳定期痰湿证临床表征的权重。结果：①冠心病稳定期痰湿证权重（wi值）为：舌象0.529＞临床症状0.295＞脉象0.176。②冠心病稳定期痰湿证舌象权重顺序为：苔腻0.497＞苔白滑0.269＞舌胖边有齿痕0.233；③冠心病稳定期痰湿证临床症状权重顺序为：胸闷胸痛0.222＞肢体困重0.120＞口粘0.112＞体胖0.108＞脘腹痞满0.091＞面色晦浊0.082＞大便粘滞0.076＞嗜睡0.075＞纳呆0.072＞呕恶0.055）；④冠心病稳定期痰湿证脉象权重顺序为：脉滑0.517＞脉濡0.303＞脉缓0.179。结论：冠心病稳定期痰湿证所有要素排序权重的结果中，苔腻、苔白滑、舌胖边有齿痕、脉滑、胸闷胸痛、脉濡、肢体困重、口粘占冠心病稳定期痰湿证临床表征总权重的80%，在冠心病稳定期痰湿证诊断中具有重要参考依据。

层次分析法 冠心病稳定期痰湿证 临床表征 诊断权重

冠心病发病率逐年不断升高，临床上地表现为痰湿（浊）、血瘀等病理因素以相互搏结、相互滋生为特征的痰瘀互结证候，其临床病机复杂，易生变证，临床辨证困难[1]。邓铁涛教授提出冠心病属于本虚标实、由痰致瘀、痰瘀相关的病机，其认为痰是瘀的初级阶段，瘀是痰浊的进一步发展[2]。冠心病稳定期（稳定性冠心病）包括明确诊断的无心绞痛症状的冠心病患者和慢性稳定性心绞痛患者。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者[3]。研究发现冠心病稳定期的中医证型特点以血瘀、痰（湿）浊、气虚为主[4]。痰湿证候在冠心病稳定期上有何种临床表征，这些主要临床表征在对冠心病稳定期痰湿证的诊断中的重要程度占有多少比例，本研究通过专家问卷调查研究，应用层次分析方法确定冠心病稳定期痰湿证主要临床表征的权重，作为临床对冠心病稳定期痰湿证辨证诊断的参考依据，为冠心病稳定期痰湿证的辨证诊断标准研究做铺垫。

1 资料与方法

邀请全国三甲医院里从事心脑血管疾病的90位中医临床专家，进行现场问卷调查，所有专家均为高级职称，有25年左右工作经验，来自国内29个省份63家医疗单位。专家通过现场填写问卷，从临床实践的角度对冠心病稳定期痰湿证的临床表征诊断指标的重要程度进行判别，问卷条目内容前期课题组经文献研究[5-9]筛选并经专家论证得出。

1.1 问卷条目及层次结构模型建立

1.1.1 问卷条目结构分为两个层次

第一层次的结构内容包括：舌象、临床症状、脉象；第二层次结构内容中，舌象包括：舌胖边有齿痕、苔腻、苔白滑，临床症状包括：胸闷胸痛、肢体困重、呕恶、脘腹痞满、体胖、纳呆、口粘、面色晦浊、嗜睡、大便粘滞，脉象包括：脉滑、脉濡、脉缓。

1.1.2 构建层次结构模型

构建层次结构模型，需根据所研究问题的性质和最终要达到的目标，将研究问题分解成不同的组成因素，再根据这些因素之间的隶属关系，构建层次结构模型。层次结构模型一般多为3个层次：即最高层、中间层及最底层。最高层也称为目标层，即层次分析最终要达到的目标；中间层是为达到目标所涉及的准则、因素等，又叫准则层；最底层则表示为实现目标而供选择的措施、方案等，又叫因素层[10,11]。根据以上原则，课题组构建冠心病稳定期痰湿证临床表征诊断指标层次结构模型（图1）：冠心病痰湿证稳定期的临床表征主要从舌象、临床症状、脉象进行判断，作为冠心病稳定期痰湿证层次结构模型的第一层次，而舌象、临床症状、脉象各自所隶属的具体临床表征作为第二层次，最终目标是确定各个层次对冠心病稳定期痰湿证相对重要程度。

1.2 专家情况及问卷填写

本课题组共组织了4次专家咨询会，分别在2015年4月10日、23日、29日和5月10日召开。邀请全国三甲医院从事心脑血管疾病的中医临床专家，进行现场问卷调查。共90名一线中医临床专家与会，参会专家均为高级职称，来自29个省份的63家医疗单位，有25年左右中医临床工作经验。其中男性专家57名，女性专家33名；主任医师80名，副主任医师10名；专家平均年龄52.16±5.97岁，工作年限28.22±7.35年。

会议期间课题组首席科学家胡镜清研究员首先介绍项目的研究背景、研究进展，就冠心病中医证候诊断标准的现状及调查问卷的研制过程、填写方法向与会专家作介绍。专家从临床的角度对冠心病稳定期痰湿证临床表征的重要程度通过填写问卷进行两两比较判别。评分标准：绝对重要（9分）、十分重要（7分）、比较重要（5分）、稍微重要（3分）、同样重要（1分）。

1.3 调查问卷的数据处理

本次专家咨询会，共发放问卷90份，回收问卷90份，专家依从性为100%。数据处理采用广州中医药大学分课题组购置的yaahp层次分析法软件。

图1 冠心病稳定期痰湿证临床表征诊断指标层次结构模型

1.3.1 软件参数设置、数据录入与导出

软件参数设置内容包括：一致性检测选择检测基本一致性，单个专家的权重计算方法选择幂法，一致性修正选择自动选择调整算法，一致性比例阈值设置为0.1，最大一致性比例设置为0.1，残缺判断矩阵补全（缺失项最大比例50%）。

所有数据经yaahp软件生成的调查问卷软件进行双录入，并由质控人员审核无误后再进行数据分析。

1.3.2 数据的纳入与剔除

所有专家问卷的数据先进行次序一致性和基本一致性分析，同时满足次序一致性和基本一致性的专家问卷纳入统计分析，一致性比例大于0.1的数据，则剔除该专家数据，不纳入计算。依据上述方法共有51位专家的问卷满足基本一致性和次序一致性，纳入分析。

2 结果

2.1 冠心病稳定期痰湿证临床表征(舌象、脉象、临床症状)权重排序结果：

冠心病稳定期痰湿证第一层要素排序权重的结果分析，专家认为在冠心病稳定期痰湿证的诊断过程中，以舌象为主要参考依据，其次是临床症状，最后是脉象。舌象的权重在诊断冠心病稳定期痰湿证上占有一半以上的分量，可以作为冠心病稳定期痰湿证诊断标准中重要参考依据，并在量化指标中占据较大位置。详见表1。2.2 冠心病稳定期痰湿证舌象权重排序结果

表1 冠心病稳定期痰湿证临床表征（舌象、脉象、临床症状）权重排序

冠心病稳定期痰湿证舌象中以苔腻为主要参考指标，其次为苔白滑和胖边有齿痕，苔腻在冠心病稳定期痰湿证舌象的诊断中重要度将近一半，可以作为冠心病稳定期痰湿证中舌象重要参考指标。详见表2。

表2 冠心病稳定期痰湿证舌象权重排序

2.3 冠心病稳定期痰湿证临床症状权重排序结果

冠心病稳定期痰湿证的临床症状按权重排序依次为：胸闷胸痛、肢体困重、口粘、体胖、脘腹痞满、面色晦浊、大便粘滞、嗜睡、纳呆、呕恶。胸闷胸痛、肢体困重、口粘、体胖指标重要度占冠心病稳定期痰湿证临床症状诊断的一半权重，在冠心病稳定期痰湿证临床症状的诊断中，可以作为临床诊断参考依据。详见表3。

表3 冠心病稳定期痰湿证诊断临床症状权重排序

2.4 冠心病稳定期痰湿证脉象权重排序结果

冠心病稳定期痰湿证脉象按权重排序依次为：脉滑、脉濡、脉缓。其中脉滑指标重要度占冠心病稳定期痰湿证脉象诊断的一半权重，在冠心病稳定期痰湿证脉象的诊断中，可以作为临床诊断首要参考依据。详见表4。

表4 冠心病稳定期痰湿证脉象权重排序

2.5 冠心病痰湿证临床表征权重排序结果

冠心病稳定期痰湿证临床表征中，具有诊断意义的指标及其权重有：苔腻（0.263）、苔白滑（0.142）、舌胖边有齿痕（0.123）、脉滑（0.091）、胸闷胸痛（0.065）、脉濡（0.054），以上指标对冠心病稳定期痰湿证临床表征的诊断贡献70%以上权重，具有重要参考价值。其他指标如肢体困重（0.035）、口粘（0.033）、体胖（0.032）、脉缓（0.032）、大便粘滞（0.028）、脘腹痞满（0.027）、面色晦浊（0.024）、嗜睡（0.022）、纳呆（0.021）、呕恶（0.016），可作为辅助参考指标。详见表5。

表5 冠心病稳定期痰湿证临床表征诊断权重排序

3 讨论

层 次 分 析 法（Analytical Hierarchy Process，AHP）是美国国家工程院院士Saaty TL于20世纪70年代提出的一种系统分析方法，是将半定性半定量的问题转化为定量计算的一种有效方法[12]。AHP首先将所要分析的问题进行分层，根据问题的性质、要达到的最终目标，将要解决的问题分解成不同的组成因素，因素间的相互关系及隶属关系，按不同层次聚类组合，形成一个多层分析结构模型,最终归结为最低层（指标等）相对于最高层（总目标）相对重要程度的权值或相对优劣次序的问题[13,14]。把AHP法引入中医方证研究上，从而使复杂的多因素的方证相应问题转化为量化的、系统的数学问题[15]。

为研究冠心病稳定期痰湿证临床表征诊断标准，本课题组邀请全国副高职称以上，具备25年左右工作经验且从事心脑血管疾病中医临床专家，召开以“冠心病中医证候诊断标准咨询论证会”为主题的专题会议。通过现场讲解层次分析法问卷填写方法，并给专家单独的时间现场填写问卷，提高了专家填写问卷的质量。

冠心病稳定期痰湿证主要临床表征由临床症状、舌象、脉象组成，课题组把这3个要素设为第一个层次要素，临床症状、舌象、脉象所述的相关的临床表征作为第二个层次要素；通过专家评价每个层次指标的重要程度，最终得出是对最高层（冠心病稳定期痰湿证）的重要程度，即权重值。通过层次分析法分析专家对冠心病稳定期痰湿证临床表征的判定结果，得出临床表征的诊断权重值，从权重排序上分析，专家意见趋于：舌象对冠心病稳定期痰湿证临床表征的诊断具有首要参考价值，其次是临床症状和脉象；冠心病稳定期痰湿证舌象辨证，舌苔腻可作为首要辨证要素；冠心病稳定期痰湿证临床症状辨证，胸闷胸痛、肢体困重、口粘、体胖等指标，可作为临床症状的重要辨证要素。以上结果为冠心病稳定期痰湿证诊断提供了重要的参考依据。

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2 李辉,邱仕君.邓铁涛教授对“痰瘀相关”理论的阐释和发挥.湖北民族学院学报(医学版),2005,22(1): 45-47.

3 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206.

4 付长庚,高铸烨,陈静,等.京津地区冠心病证候-治法-方药的现况调查.中国实验方剂学杂志,2010,16(12): 176-179.

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6 胡嘉同,李玉波.胸闷、胸痛的内涵、分类和辨证.环球中医药,2015,8(6): 650-653.

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11 毕颖斐,毛静远.冠心病中医病因层次分析模型的初步构建.北京中医药大学学报,2012,35(2): 99-102.

12 Saaty T L. Operations research: Some contributions to mathematics:Applied mathematics gets a new surge of life from techniques of operations research. Science,1972,178(4065): 1061-1070.

13 王丹力,戴汝为.综合集成研讨厅体系中专家群体行为的规范.管理科学学报,2001,4(2): 1-6.

14 孙振球.医学综合评价方法及其应用.北京: 化学工业出版社,2006: 49- 52.

15 潘大为.运用AHP法建立方证耦合模型:一种方证研究的新思路.时珍国医国药,2011,22(5): 1226-1228.

Weight Analysis on Diagnosing the Main Clinical Manifestations of the Phlegm Dampness Syndrome in Patients with Stable Coronary Heart Disease

Duan Fei1,Wang Chuanchi2,Hu Jingqing3,Jiang Lijie3,Xu Weiming3,Liu Ren3
(1.Basic Medical College,Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430065,China; 2.The Second People’s Hospital,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,China; 3.Institute of Basic Theory of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100700,China)

This study aimed to perform the weight analysis on the main clinical manifestations of the phlegm dampness syndrome in traditional Chinese medicine (TCM) of stable coronary heart disease (CHD). Experienced TCM experts in cardiovascular disease across China were invited to participate in the questionnaire survey over CHD,in which the importance of the clinical manifestations (e.g. clinical symptoms,tongue image and pulse condition) of phlegm dampness syndromes would be determined in diagnozing stable CHD. The weights of the clinical manifestations were analyzed using analytic hierarchy process (AHP). As a result,the AHP weight (wi value) of phlegm dampness syndrome of stable CHD were allocated to tongue image (0.529),clinical symptoms (0.295) and pulse condition (0.176). The weights of tongue image in the phlegm dampness syndrome of stable CHD were distributed among greasy fur (0.497),white slippery fur (0.269) and fat tongue with teeth marks (0.233). The weights of clinical symptoms of the phlegm dampness syndrome in stable CHD patients were allocated to chest tightness or chest pain (0.222),heavy cumbersome limbs (0.120),sticky mouth (0.112),obesity (0.108),fullness (0.091),dark and muddy facial expression (0.082),sticky stool (0.076),lethargy (0.075),anorexia (0.072),and vomiting (0.055). The weights of pulse condition of the phlegm dampness syndrome of stable CHD were distributed among slippery pulse (0.517),soft pulse (0.303) and slow pulse (0.179). It was concluded that clinical manifestations,including greasy fur,white slippery fur,fat tongue with teeth marks,slippery pulse,chest tightness or chest pain,soft pulse,heavy cumbersome limbs and sticky mouth,accounted for 80% in all weights of clinical manifestations of the phlegm dampness syndrome of stable CHD,which provided significant evidence behind its diagnosis.

Analytic hierarchy process,the phlegm dampness syndromes of stable coronary heart disease ,clinical manifestations,diagnostic weight

10.11842/wst.2016.05.012

R25

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-05-02

修回日期：2016-05-11

＊ 科学技术部国家重点基础研究发展计划“973计划”（2014CB542903）：中医证候临床辨证的基础研究，负责人：胡镜清；中国中医科学院中医基础理论研究所第九批自主选题研究生项目（YZ-1545）：冠心病痰瘀互结证候临床演化规律及其诊断标准研究，负责人：段飞。

＊＊ 通讯作者：胡镜清，本刊编委，研究员，博士生导师，主要研究方向：适应中医药理论构筑与诊疗模式的临床研究方法研究。