综合护理干预在胫骨干骨折伴后交叉韧带损伤患者围术期中的应用

朱宏彬，徐丽，窦玲云

（唐山市第二医院手术室1、门诊部2、护理部3，河北 唐山 063000）

综合护理干预在胫骨干骨折伴后交叉韧带损伤患者围术期中的应用

朱宏彬1，徐丽2，窦玲云3

（唐山市第二医院手术室1、门诊部2、护理部3，河北 唐山 063000）

目的 探讨综合护理干预在胫骨干骨折伴后交叉韧带损伤患者围术期中的应用效果。方法选择2011年1月至2013年6月唐山市第二医院骨科收治的胫骨干骨折伴发后交叉韧带(PCL)损伤患者12例，采取复位内固定手术与PCL重建手术治疗，在两次手术前后实施综合性干预护理。观察患者术后并发症、膝功能恢复、两侧胫骨位移等情况。结果12例胫骨干骨折伴发PCL损伤患者在术后均得到13～24个月的随访，平均(21.4±4.9)个月，手术后都未出现相关并发症；12例患者PCL重建手术前后膝关节Lysholm功能评分分别为(63.48±5.76)分、(87.45±2.41)分，患者膝关节功能得到明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)；PCL重建术后，无一例患者两侧的胫骨位移在10 mm及以上，而术前12例患者两侧的胫骨位移均在10 mm以下，手术后患者胫骨位移程度较术前有明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论胫骨干骨折伴发后交叉韧带损伤患者在复位内固定手术与PCL重建手术前后实施综合性护理干预措施能有效促进膝关节功能的恢复。

综合护理干预；胫骨干骨折；后交叉韧带损伤；膝关节；功能恢复

胫骨干骨折在临床中较为常见，其致伤机理非常复杂，且患肢同时发生后交叉韧带(PCL)损伤率非常高[1]。对胫骨干骨折伴发后交叉韧带损伤患者的治疗，一般要采取复位内固定手术与PCL重建手术的治疗，但由于手术次数多、病情复杂、并发症多，且术后患肢功能训练较困难，易导致手术效果下降，影响患肢康复。因而，在患者两次围术期中，优质的临床护理就显得尤为重要。本研究对12例胫骨干骨折伴发后交叉韧带损伤患者在围术期内采取综合护理干预措施，取得了较好的护理效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年6月我科骨科收治的胫骨干骨折伴发PCL损伤患者12例，其中，男性9例，女性3例；年龄17～42岁，平均(28.6± 6.5)岁。12例患者均属于单侧性致伤，其中，左侧8例，右侧4例；车祸致伤8例，摔倒致伤2例，物体打砸致伤2例。患者均在损伤发生1～7 h内就诊，经常规查体、MRI检查、膝关节的X线检查明确诊断，入院24 h～5 d内完成胫骨切开复位内固定手术，在固定手术完成1～6个月后，再完成PCL重建手术。

1.2 手术方法 胫骨干骨折采取切开复位内固定手术：在骨折处取纵向切口，将骨折部位复位后，进行钢板内固定或者采取交锁髓内针进行复位内固定。PCL重建手术：利用关节镜直视下的Tibial-inlay模块技术，采取膝关节的后侧手术入路，将移植的腱骨块端直接嵌入胫骨上预留的骨槽，采用2枚0.4 cm的半螺纹松质骨螺钉进行固定，在骨的另一端通过挤压螺钉，从而将其固定在股骨的骨隧道范围。

1.3 综合性护理干预

1.3.1 内固定术前干预 术前对患者进行心理干预是重点。由于胫骨干骨折是突然性创伤，患者完全没有心理准备，其对受伤程度、治疗方法及预后均不得而知，必而会产生不同程度的紧张、焦虑、恐慌等。因而，在手术之前必须对患者进行情绪安抚，让其了解自身的受伤情况、治疗手段以及预估的治疗效果等。可依照患者不同的文化水平、受伤程度、个性特点等情况，采取口述解释、图文展现、视频等方式进行。尤其要明确告知患者，治疗需要阶段性行手术两次，期间还需配合肢体关节功能锻炼，才能让肢体功能恢复至最佳效果。此外，护理人员要向患者介绍本科在胫骨干骨折治疗方面的技术水平、治疗经验等，以提高患者对医护治疗团队的信心，缓解精神负担，促进治疗的积极性。

1.3.2 内固定术后关节功能训练干预 在手术结束麻醉苏醒后，护理人员指导患者对踝关节、股四头肌等部位进行屈伸或收缩训练，每个动作训练方法为持续15 s后放松5 s，每日训练3次，每次持续20 min左右；手术后的第2日，开始行直腿抬高训练、髌骨的被动运动以及踝部关节的背伸训练，每日训练3次，每次训练20 min左右；手术后的第3天，开始在下肢关节功能恢复器(CPM)的帮助下训练膝关节的屈伸活动，先由30°开始训练，以后每隔两天提升10°，每天训练两次，每次约30 min，持续训练直到90°。须注意的是，在每次训练后，患肢给予抬高，避免患肢发生肿胀；手术14 d后膝关节训练要逐渐增加活动角度，手术1个月后膝关节活动角度要恢复至120°，同时膝关节要进行主动地屈伸训练。患者下地时需患肢足尖着地，负担约25%的重量，以促进膝关节功能的恢复，降低关节的肿胀程度，为PCL重建手术做好前期准备。

1.3.3 PCL重建手术前干预 对患者进行手术前的心理疏导，详细讲解PCL重建手术的重要性、方法、手术后的康复锻炼以及需要患者极力配合的地方、配合注意事项等，缓解患者患者的心理压力，提高治疗、康复信心；指导患者正确使用膝关节支具，并讲解支具对膝关节活动角度的控制作用以及使用过程中可能会出现的一些问题、解决方法等，以促进患者的使用积极性。

1.3.4 PCL重建手术后干预 (1)患肢的摆放及处理：支具将膝关节固定在直伸的位置，且用枕头将患侧肢体抬高15 cm左右，以促进患肢的血流。对膝关节的局部地方进行冰袋冷敷5 h左右，以防止膝关节发生更为严重的出血及肿胀。支具须持续佩戴21 d，期间进行膝关节功能训练时可解除。(2)术肢的严密观察：术后要严密观察切口四周是否存在渗血、渗液、肿胀等不良情况，术肢的远端是否出现发白、发绀，脚背处的动脉与健肢的搏动是否有异常等。由于胫骨的近端存在内固定物，所以采用经胫骨隧道的技术通路受到局限。而在手术Tibial-inlay技术操作中会涉及腘窝部位血管，因此在PCL重建手术后要重视观察术肢的血液供应情况，并且积极防止深静脉血栓的形成。(3)PCL重建术后功能训练干预：手术后早期、正确地对术肢进行康复训练，是提高肢体预后的关键。因此须让患者及家属掌握正确训练方法。①手术21 d内患肢须使用支具进行膝关节固定，手术麻醉苏醒后就开始踝关节、股四头肌等部位进行屈伸或收缩训练，每个动作训练维持15 s左右，每天3次，每次持续20 min左右。②手术后的第2天，在第1天的训练基础上增加直腿抬高训练，加强患肢股四头肌的肌力，增加膑骨各方向的被动运动，每日行15～20次。③手术21 d后在CPM机的助导下进行膝关节的伸曲功能训练，训练解度从30°逐渐增加，每天2次，每次持续1 h左右。手术2个月膝关节伸曲角度要达到90°。这期间术肢能负重，但是须扶持双拐，术肢脚尖着地，负重大约25%。此外，鼓励患者在训练活动度内要积极、尽量做主动伸曲训练。④手术2个月后循序增加膝关节的活动程度，2个半月后膝关节伸曲度要达到120°，继续训练到恢复正常的幅度。在这期间，可利用拐来逐渐训练患肢的负重，直到术后3个月术肢要完全负重。⑤手术3个月后要注意加强患肢力量与持久力的锻炼，可依照患者的个体情况，开展游泳、上下楼、骑自行车等对冲性少的活动，手术6个月内要防止剧烈的撞击运动。

1.4 评估指标 12例患者出院后均进行跟踪随访，观察并记录术后并发症。在PCL重建手术前与术后最后一次随访中，进行膝关节Lysholm功能评分、两侧的胫骨位移值检测。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分数(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后均得到13～24个月的随访，平均(21.4±4.9)个月，手术后都未出现心肺部位并发症，未出现腘窝部位血管神经的损伤，未出现机体的排异、各种感染、下肢血栓等常见合并症，也无材料抗宿主反应。PCL重建手术后患者的膝关节Lysholm功能评分及两侧的胫骨位移情况均较手术前有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 手术前后患者的膝关节Lysholm功能评分及胫骨位移情况比较

3 讨论

后交叉韧带在约束胫骨后移的作用方面意义重大，而一旦发生高强度的后向外力作用于胫骨中上段时，同时这股力量大于后交叉韧带的代偿能力后，后交叉韧带的损伤则不可避免[2]。若胫骨干骨折合并发生PCL损伤时，胫骨干骨折临床症状往往会遮掩了PCL受损症状，治疗医生也很容易忽略了膝关节的受损，从而导致病情被延误。若膝关节长时间的处于不固定状态，进而会发生进一步的骨关节炎[3]。一般情况下，在骨折发生后进行复位内固定手术以后，就可开始早期功能训练，以预防下肢深静脉血栓的形成，缓解周围组织水肿、防止结缔组织挛缩，促进关节功能尽早恢复。而进行PCL重建手术，意义在于修复膝关节的稳定性及其运动功能，有效预防由于膝关节不稳定而出现的退行性关节炎，使患者膝关节回复正常的活动能力。在胫骨干骨折伴发同一侧的PCL损伤时，一次性完成两种手术，会加大常见并发症的发生风险，特别对于伤情较为严重的患者，同时完成两种手术会影响组织的愈合与功能的恢复[4]。本组12例患者是采取两种手术分期进行的治疗方案，不仅能降低患者围术期内的常见并发症，而且减轻了患者的痛苦、保障了治疗效果。然而，由于手术分期进行导致治疗时间、康复时间也相应的延长，因而两次手术围术期间对患者的护理就显得尤其重要。

本组对12例胫骨干骨折伴发PCL损伤患者在复位内固定手术与PCL重建手术前后，实施综合性护理干预，于两次手术前，对患者进行心理疏导，告知病情、手术方法、训练方法等，缓解患者因突发的骨折而产生的紧张、害怕，并增强治疗、康复信心；手术后及时进行功能训练干预，指导患者正确、按时按量的完成各项锻炼，以促进关节功能恢复，尤其是在PCL重建手术后正确的进行康复训练十分必要。有报道指出[5-6]，PCL重建手术后长期坚持正确的功能训练，能更加安全、有效地促进关节功能的恢复，且恢复所需时间要比未坚持正确功能训练的康复时间有明显的缩短。此外，由于手术之后的功能训练不能完全在院内完成，因而在住院时期就让患者掌握正解的功能训练方法。在综合护理干预下，12例患者手术后都未出现心肺部位并发症，未出现腘窝部位血管神经的损伤，未出现机体的排异、各种感染、下肢血栓等常见合并症，也无材料抗宿主反应。同时，术后患者膝关节功能较术前得到明显改善。

综上所述，在胫骨干骨折伴发PCL损伤患者围术期间实施综合性护理干预，包括心理疏导、两次手术前的准备、两次手术后的功能训练指导等，有效促进了膝关节功能的恢复，护理经验值得借鉴。

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R473.6

B

1003—6350（2016）11—1885—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.057

2016-02-19)

河北省唐山市科学技术项目（编号：14130234a）

朱宏彬。E-mail：tangshanzhb15@163.com