韦伯氏切口结合离断颧弓入路切除颞下窝肿瘤11例

王鸿，黄志权，符良斌，廖天安，陈井鑫

(1.海南省人民医院口腔颌面外科，海南 海口 570311；2.中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科，广东 广州 510120)

韦伯氏切口结合离断颧弓入路切除颞下窝肿瘤11例

王鸿1，黄志权2，符良斌1，廖天安1，陈井鑫1

(1.海南省人民医院口腔颌面外科，海南 海口 570311；2.中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科，广东 广州 510120)

目的 探讨韦伯氏切口联合离断颧弓复合体切除颞下窝肿瘤以提高疗效、减少并发症和后遗症的可行性。方法回顾性分析2012年1月至2015年6月我科收治的11例颞下窝肿瘤患者的临床资料，所有患者均采用韦伯氏切口联合离断颧弓复合体方式切除肿瘤，并采取颊脂垫充填术区空腔，同时随访患者的术后恢复情况。结果11例患者术后恢复良好，无严重并发症；术后病理组织学检查显示，神经鞘瘤4例，混合瘤2例，神经纤维瘤2例，高分化黏液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，转移性鳞癌1例；术后患者随访6个月，无肿瘤复发。恶性淋巴瘤和转移性鳞癌患者转肿瘤科行化疗。结论韦伯氏切口联合离断颧弓复合体切除颞下窝肿瘤具有创口暴露充分，可直视下操作；术后无严重并发症，值得临床推广应用。

颞下窝肿瘤；韦伯氏切口；手术治疗；并发症；后遗症

颞下窝为侧颅底的重要解剖部位之一，其占位性病变如肿瘤等，因部位比较隐蔽，病变往往一般无明显的临床症状、体征等，很难早期被发现，当病变发展到中、后期时候，可侵犯周边组织结构，出现相应症状、体征，主要有头痛、视力减退、颌面部畸形，张口困难等症状[1]。因在头面部解剖上涉及到侧颅底及口腔颌面部，包括多个重要解剖区域，因此，对于颞下窝肿瘤的手术入路方法很多，一直是口腔颅颌面外科、眼耳鼻喉科医生研究的热点。我科采用韦伯氏切口(Weibber’s incision)联合颧弓离断切除颞下窝肿瘤11例，并对患者进行回顾性分析，发现该手术入路能取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月到2014年5月在海南省人民医院口腔颌面外科住院并行手术治疗的原发性和继发性颞下窝肿瘤患者11例，其中男性8例，女性3例；年龄32～61岁，平均45.5岁；病程2个月至5年，平均病程11个月。临床表现：8例患者因颞下颌关节运动受限、咬合错乱、张口困难为主诉就诊，2例患者出现颧面部、颌后区部位疼痛就诊，1例患者为肺癌根治术后行PET-CT检查发现异常而就诊。

1.2 影像学检查 所有病例均常规行颌面部及头颅CT检查，从影像学方面明确肿物性质和位置，其中2例患者因病变范围过大，与头颈部重要血管关系密切，为进一步明确肿瘤与颈内动、静脉的关系而行DSA、MRI、CTA等检查，确定肿瘤部位、范围及与周围组织的关系和侵犯周围组织的情况。

1.3 手术方式 患者采用健侧经鼻插管全麻。常用的手术入路有前入路、外侧入路、颌下入路等，本研究采用的手术方式如下：采用韦伯氏切口结合离断颧弓入路，应用韦伯氏切口，由下唇患侧人中嵴，转向鼻旁至眶下缘，于平行眶下缘至眶外侧缘约3 cm。切开皮肤、皮下组织直达上颌骨骨面，同时口内沿上颌颊沟切开，直达上颌结节。外侧翻起皮肤黏膜瓣，充分暴露上颌骨前侧面，于上颌窦后外侧部保护上颌窦不受损伤。再沿颧额缝，离断颧弓，充分暴露颞下窝内肿瘤。切除颞下窝内肿瘤后，解剖出颊脂垫，充填肿物切除后术腔，避免术后感染，同时以可吸收接骨板行颧骨颧弓离断出固定，缝合创口，置入负压引流管。

1.4 典型病例 患者，男，35岁，因左面部麻木感4个月伴眼球突出3个月就诊入院，临床检查主要表现为左眼球膨出性改变，鼻窦CT检查见左侧翼腭窝及眼眶内一类圆形软组织密度肿块影，边界较清楚，约5.9 cm×3.6 cm×4.3 cm大小，并向四周压迫，眶下板破坏，视神经受压移位(图1)。CT示左侧翼腭窝区域占位病变，病变突入眼眶内。初步诊断为左侧翼腭窝肿瘤，考虑为神经鞘瘤或颞下窝颅底腺源性肿瘤。患者采用经健侧(右侧)鼻腔插管麻醉，韦伯氏切口结合离断颧弓入路的颞下窝肿块切除术，左侧Weber切口，切开并适当分离软组织后，在骨切开处预置可吸收接骨板，以备上颌骨复位时能达到解剖学复位(图2)，再沿颧额缝，离断颧弓，充分暴露颞下窝内肿瘤，见肿块光滑、有包膜、质软，小心钝性分离，并保护眼球，肿物取出后，术腔颊脂肪垫填塞，复位颧骨颧弓，钛板固定，切口对位分层缝合。术后静脉点滴抗生素预防感染，术后第7天治愈出院。病理诊断：神经鞘瘤；回访三维CT示离断颧面骨康复良好(图3、图4)。随访2年2个月，未见明显并发症及复发。

图1 鼻窦CT检查，左侧翼腭窝区域占位病变，病变突入眼眶内

图2 韦伯氏切口结合离断颧弓、上颌骨

图3 神经鞘瘤肿瘤细胞呈梭形，胞浆丰富，呈栅栏状或漩涡状排列(HE×100)

图4 术后6个月随访复查颌面

2 结 果

11例患者采用韦伯氏切口结合离断颧弓入路，手术顺利，术后创口均无明显出血，无明显咽腔肿胀及呼吸道阻塞，无脑血管意外等严重并发症，患者术后一周拆除缝线，创口愈合良好，术后咬合关系保持正常。术后病理报告：神经鞘瘤4例，混合瘤2例，神经纤维瘤2例，高分化黏液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，转移性鳞癌1例。所有患者术后随访2年，未发现肿瘤复发。恶性淋巴瘤和转移性鳞癌患者转肿瘤科行化疗。

3 讨 论

根据van Huijzer[2]界定的范围，颞下窝属于侧颅底区，其前界为上颌骨后面，后界为茎突及茎突诸肌，内界为蝶骨翼外板，外界为下颌支上分及颧弓，上界为蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴，下界为翼外肌下缘平面，包括翼内肌、翼外肌、下颌神经和上颌动脉，与咽旁间隙相对应，是一个较为深在的与颅、眶、颌、口、鼻、咽密切相关的特殊解剖区域[3-4]。von Ludinghausen等[5]提出广义的颞下窝定义，但无论何种定义，颞下窝为侧颅底区的重要复杂解剖结构，手术必须谨慎选择切口及入路，具体到每一个病例，上颌骨是经上颌入路至颅底中央区的必经之路，了解该区各结构的形态及毗邻关系对于提高手术成功率、减少患者术后并发症具有重要意义，应充分显露对于肿物安全彻底切除、妥善止血、保护重要器和结构至关重要。

关于手术入路选择有多种选择问题，本研究以解剖学特点为基础,根据病变性质和范围选择不同手术方式，目前常用为沿耳前区的长C形切口与颌下切口，对耳前区改良C行切口，需要翻开切除腮腺组织，解剖面神经，有面神经损伤的危险，而颌下切口由于因为远离术区暴露问题较少采用。此外，术前影像学检查对手术方法及入路的选择非常关键。

1977年，Fisch等[6]首次报告了颞下窝径路切除大型颞骨和侧颅底肿瘤的手术方法，开启了完整切除大型侧颅底肿瘤的历史。现在，关于颞下窝区肿瘤手术入路问题一直是口腔颅颌面外科、眼耳鼻喉科医生研究的热点。Woodford等[7]首次报道了颞下窝进路切除大型颞骨和侧颅底肿瘤的手术方法，开启了完整切除大型侧颅底肿瘤的历史。现在，关于颞下窝区肿瘤手术入路问题，一直是口腔颅颌面外科、眼耳鼻喉科医生研究的热点。Woodford等[7]认为颞下窝手术入路的主要障碍包括颧弓、颧骨、上颌骨、腮腺、面神经、下颌骨升支及髁突等结构，不同的手术入路对于解剖结构的暴露程度也不尽相同。对此，黄安炀[8]归纳目前有以下几类：颞骨入路、颞下-耳前颞下窝入路、颞下-颞下窝-额下颅底入路、颅中窝-颞下窝入路、眶颧-颞下窝入路、改良的颅内外联合入路、颞骨和颞下窝联合入路等。结合以上解剖特点，颞下窝相关肿瘤的手术入路选择，要考虑以下方面问题，即肿瘤的影像学及组织学特点，良好的手术视野并能避免经过污染区，以及功能恢复和美容问题。对此，我们提出的韦伯氏切口联合颧弓离断入路均能达到这些要求。即先由下唇患侧人中嵴，转向鼻旁至眶下缘，于平行眶下缘至眶外侧缘约3 cm，切开皮肤、皮下组织直达上颌骨骨面，同时口内沿上颌颊沟切开直达上颌结节，完成韦伯氏切口，然后分离软组织，外侧翻起皮肤黏膜瓣，充分暴露上颌骨前侧面，注意保护上颌窦不受损伤，再沿颧额缝，离断颧弓，保留大部分离断颧上颌骨骨膜，充分暴露颞下窝内肿瘤，手术过程不涉及脑组织，尽可能保持在硬膜外操作，并且注意保护患侧眼球、眼部神经，术后常规应用抗生素，预防感染。

本文回顾性分析了应用该改良入路治疗的11例患者的临床资料，患者术后情况均良好，追踪2年，无复发。对此，我们总结了采用韦伯氏切口联合颧弓离断法手术入路的优点有：(1)可做到充分暴露颞下窝及眼眶内下部分组织，利于手术过程肿瘤彻底切除与止血；(2)翼腭窝良性肿瘤采用此入路切除后创腔可予压迫性填塞或使用颊脂肪垫填塞，无需增加额外植皮打包等；(3)上颌骨解剖学复位后不会影响咬合关系，保留上颌窦的完整性；(4)韦伯氏切口形成的面部瘢痕较轻微；(5)不会对眼球及视神经造成明显损伤。总之，韦伯氏切口联合离断颧弓复合体切除颞下窝肿瘤属于一种改良性手术入路，其具有创口暴露充分(尤其是肿瘤突入眼眶内或侵犯眶底骨板者可直视下操作)，最大限度保护眼球及视神经，做到精确切除，妥善止血，术中切取附近颊脂肪垫充填，消灭创口死腔，术后无严重并发症等优点，值得推广应用。但是，颞下窝肿瘤的手术入路并不限于此，应该明确的是无论使用何种手术入路切除颞下窝肿瘤，都应熟悉这一复杂区域的局部解剖，术前要有充分检查、分析评估和准备，术后加强抗感染措施，防止术腔及颅内感染。

[1]张圃,史庆辉,雷德林.翼腭窝、颞下窝肿瘤手术治疗[J].实用口腔医学杂志,2012,28(3):306-309.

[2]van Huijzen C.Anatomy of the skull base and the infratemporal fossa [J].Adv Otorhinolaryngol,1984,34:242-253.

[3]Guo YX,Sun ZP,Liu XJ,et al.Surgical safety distances in the infratemporal fossa:three-dimensional measurement study[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2014,44(5):555-561.

[4]Bryant L,Goodmurphy CW,Han JK.Endoscopic and three-dimensional radiographic imaging of the pterygopalatine and infratemporal fossae:improving surgical landmarks[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2014,123(2):111-116.

[5]von Ludinghausen M,Kageyama I,Miura M,et al.Morphological peculiarities of the deep infratemporal fossa in advanced age[J].Surg RadiolAnat,2006,28(3):284-292.

[6]Fisch U,Fagan P,Valavanis A.The infratemporal fossa approach for the lateral skull base[J].Otolaryngol Clin North Am,1984,17(3): 513-552.

[7]Woodford R,Chaudhary N,Wolf A,et al.A modified retromaxillary approach to the infratemporal fossa:Three case studies[J].J Oral Maxillofac Surg,2014,73(4):769-780.

[8]黄安炀.颞下窝入路和改良入路的应用进展[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,20(3):67-70.

R739.41

B

1003—6350（2016）11—1865—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.048

2015-12-20)

王鸿。E-mail：251628@qq.com