联合手术治疗眼内异物合并白内障疗效观察

2016-03-06邵晓蕾刘身文秦波

海南医学 2016年11期

关键词：巩膜玻璃体异物

邵晓蕾，刘身文，秦波

(深圳市眼科医院暨南大学附属深圳眼科医院深圳大学眼视光学院深圳眼科学重点实验室，广东深圳 518040)

联合手术治疗眼内异物合并白内障疗效观察

邵晓蕾，刘身文，秦波

(深圳市眼科医院暨南大学附属深圳眼科医院深圳大学眼视光学院深圳眼科学重点实验室，广东深圳 518040)

目的评估保留晶体前囊的晶体玻璃体切除联合一期折叠型人工晶体植入术对眼内异物合并外伤性白内障治疗的安全性及有效性。方法回顾性分析我院2006年9月至2008年12月由同一手术医生完成的眼内异物合并外伤性白内障患者的临床资料，其中11例入选本研究。采用的手术方式均为晶体玻璃体切除联合一期折叠型人工晶体睫状沟植入术，术中联合了眼内异物取出。对所有患者术前术后的检查及随访结果进行分析。结果11位患者年龄14～38岁，平均27岁，术中异物取出率为100%；术后所有患者均实现视网膜复位；所有患者在随访期间人工晶体位置稳定。术后视力FC-0.8，所有患者术后最佳矫正视力均优于术前。结论保留晶体前囊的晶体玻璃体切除联合睫状沟折叠型人工晶体植入术治疗眼内损伤较小的眼内异物合并外伤性白内障经济、安全和有效。

眼内异物；晶体切除；玻璃体切除；人工晶体植入；视力

随着手术技术的不断提高，联合手术及微创手术的观念越来越深入人心。眼内异物的病例往往合并外伤性白内障，在行玻璃体切除取出异物的同时联合白内障的摘除及一期人工晶体植入术可以减少手术次数，并能够尽早帮助患者恢复有效视功能。大多数病例均合并晶体后囊膜的破裂，术中为更好的清除前段玻璃体，往往无法保留足够的后囊膜，因此保留前囊可以为人工晶体的植入提供较好的支撑[1]。本研究回顾性总结了11例在眼内异物取出手术中采用保留晶体前囊的晶体玻璃体切除联合一期睫状沟植入折叠型人工晶体的病例，以评估这种手术方式的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析深圳市眼科医院2006年9月至2008年12月由同一手术医生完成的所有78例眼内异物取出手术患者的临床资料。其中有11例在手术中采用了保留前囊的晶体玻璃体切除联合一期睫状沟植入折叠型人工晶体，纳入本研究。该组患者的共同特点：(1)异物较小(最大径小于4 mm)；(2)晶体有混浊但无硬核；(3)不合并严重的视网膜损伤及视网膜脱离；(4)不合并严重的虹膜及睫状体损伤；(5)不联合硅油填充术。排除条件：(1)手术方式不同；(2)随访时间不足3个月；(3)有既往眼内手术史。

1.2 术前检查所有患者术前均进行了相关的术前检查：(1)眼科常规检查：最佳矫正视力，裂隙灯眼前段检查，晶体有透明区的需行眼底镜检查。(2)双侧眼部A、B超(图1)及角膜曲率检查，以SRK II公式计算人工晶体度数(如角膜裂伤影响测量以对侧眼曲率及眼轴代入)。

1.3 手术方式 10例患者接受球后注射局部麻醉，1例年龄较小的患者接受了气管插管全身麻醉。术中需联合角膜裂伤缝合术的采用10-0丝线完成角膜裂伤缝合，联合巩膜裂伤缝合术的采用7-0可吸收线行巩膜裂伤缝合。玻璃体晶体切除术采用的是经睫状体平坦部标准三通道巩膜穿刺切口(角巩膜缘后3.5 mm)，应用MIILENNIUM显微手术系统(Bausch&Lomb Incorporated;Rochester，NY 14609 U.S.A)，玻璃体切割头口径为20 G。进行玻璃体切割术前先行晶体切除术，保留并抛光晶体前囊。经过充分的玻璃体切除后取出眼内异物(其中5例的异物是以眼内异物镊经扩大的巩膜切口取出，6例术中采用眼内磁力棒经晶体前囊裂孔及角巩膜缘切口取出)。对于异物引起视网膜损伤的应用眼内激光(Quantel Medical；21，rue Newton,Z.I.du BREZET，63039 clermont-Ferrand cedex 2-FRANCE)给予损伤处视网膜激光光凝治疗。经角巩膜缘3 mm切口前房填充透明质酸钠并植入折叠型人工晶体(Acrysof MA60；Alcon Inc，Forth Worth，TX，USA)于睫状沟固定，并清除前房透明质酸钠。4例合并视网膜挫伤及局部视网膜脱离的给予0.4～0.6 mLC3F8气体玻璃体腔填充。手术结束前所有超过3 mm的角巩膜缘切口以10-0丝线缝合，巩膜及结膜切口以7-0可吸收线缝合。结膜下注射地塞米松2.5 mg及妥布霉素16 mg。术后所有病例应用妥布霉素地塞米松眼水及眼膏1～2周。

1.4 术后检查术后每次随访常规行最佳矫正视力检查、眼压检查、裂隙灯眼前节检查及眼底检查(前置镜法或双目间接眼底镜法)。

2 结果

2.1 患者基本情况 11例患者14～38岁，平均年龄27岁；右眼7例，左眼4例；男性10例，女性1例；异物入口位置：角膜8例，巩膜及角巩缘3例；磁性异物6例，非磁性异物5例；眼内异物位置：玻璃体腔4例，眼球壁7例；合并显著玻璃体积血4例，合并局部出血性视网膜脱离1例(病例10)；术中联合角巩膜裂伤缝合4例，见表1。

2.2 手术效果术中异物取出率为100%；术后所有患者均实现视网膜复位(1例在术后第20天出现网脱，检查后发现周边视网膜裂孔形成，给予巩膜外加压术后视网膜复位)；随访时间：4～21个月，平均9.2个月，所有病例人工晶体位置稳定，随访期间无人工晶体异位发生。视力：FC-0.8，所有病例术后最佳矫正视力均优于术前。0.1～0.5者4例；0.5～0.8者3例；小于0.1者3例(异物损伤视网膜位置靠近黄斑)；散光：2例患者散光度＞1.5D(角膜或巩膜疤痕引起)；晶体前囊混浊：4例，给予Nd:YAG激光切开，以上数据见表1。

表1 11例患者的一般临床资料及随访情况

3 讨论

眼内异物的大小往往直接决定了眼内组织损伤的程度。大型眼内异物进入眼后节往往会伴随较严重的眼内组织损伤，当晶体囊膜损伤较重时则无法对人工晶体提供有效支撑，而角膜、虹膜及视网膜的损伤严重时则直接导致预后视力不佳，视网膜脉络膜损伤较重时往往会合并视网膜脱离等重症，甚至术中需进行硅油填充，这种情况往往不适合一期植入人工晶体。而小型眼内异物产生的损伤通道较小，对角巩膜、虹膜睫状体、晶体囊膜及视网膜脉络膜的损伤也较局限。异物取出术中一期植入人工晶体可以减少患者的手术次数及经济负担，并更有利于患者尽早恢复有效视功能。此研究中的全部11例的眼内异物的尺寸最大径均小于4 mm，在经过晶体玻璃体切除联合眼内异物取出术后均一期睫状沟植入折叠型人工晶体，术后视力均较术前有显著提高。

晶体的摘除有很多种方法，可以选择囊外摘除、超声乳化摘除或者经玻璃体腔切除。本研究选择的手术方式为经玻璃体腔切除晶体保留并抛光晶体前囊，并于手术结束前经透明角膜微切口植入折叠型人工晶体固定于睫状沟晶体前囊前。选择这种手术方式的病例需是年轻患者，晶体没有硬核，并且前囊破裂口较小。这种经玻璃体腔保留晶体前囊的白内障摘除方式的优点是：(1)最大限度地减少对前房的干扰及角膜内皮的损伤；(2)不经前房灌注，避免由于灌注压力的改变导致后囊裂口的扩大，从而失去有效的人工晶体的支撑囊膜；(3)可以有效避免在清除后囊破口附近晶体玻璃体混合物时因过度吸引而对视网膜造成的牵拉，从而降低晶体摘除手术继发视网膜脱离及黄斑水肿的风险；(4)可以更好地清除前段玻璃体，大大降低术后前段玻璃体的增殖反应；(5)对于没有前后段手术一体机的医院，避免了术中更换手术机器及更换管道连接导致的手术时间的延长及污染的可能。而这种手术方式的主要缺点是人工晶体无法实现晶体囊袋内的原位植入。另外有研究显示前囊下的上皮细胞的增殖移行是产生后发性白内障的主要原因[2]，虽然术中进行良好的前囊膜剖光可以降低术后后发障的发生，本研究中仍有4例患者在术后随访期间出现了不同程度前囊膜的混浊，经过YAG激光治疗后未复发。

这种保留晶体前囊的晶体玻璃体切除术不仅仅适用于外伤性的玻璃体病变，在其他可能产生玻璃体增殖反应的眼病中都有应用，尤其是糖尿病视网膜病变[3]，充分清除周边部玻璃体是减少术后玻璃体增殖反应和充分完成眼底病变激光治疗的有效保证[4]。

对于人工晶体的选择，传统观念认为进行睫状沟植入人工晶体需要选择硬晶体。因为睫状沟的直径较囊袋大，硬晶体的直径更大，支撑力更好，更能够保证晶体的稳定性。但一旦选择硬晶体就必须做角巩膜缘大切口，对于这种眼内小异物的患者采用这样的切口必将加重患者的损伤和反应。本研究中的病例均选择了通过角膜缘微切口完成植入折叠型人工晶体并固定于睫状沟内，选择的折叠型人工晶体为光学部6 mm的人工晶体。通过长期随访，并未发现有病例出现人工晶体的移位，未出现持续性眼压增高病例。

对于人工晶体的植入时机，有很多学者认为二期植入人工晶体术后炎症反应更轻，更加安全[5-7]，但也有很多学者推崇一期联合完成人工晶体植入术[1，8]，尤其是对于青少年和儿童患者[9-10]，尽可能早的恢复有效视力，可以大大降低弱视的发生率和程度。一期联合手术可以减少患者的手术次数，更加经济，也能够更早地使患者恢复有用视力。本研究结果也显示一期折叠型人工晶体植入术是安全和有效的。

综上所述，晶体玻璃体切除联合睫状沟折叠型人工晶体植入术对于眼内损伤较小的眼内异物合并外伤性白内障的病例的治疗是经济、安全和有效的，能够有效的减少联合手术对眼前节的干扰，减少手术次数，帮助患者早期恢复视功能。

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